TCTAP 2023丨窦克非团队在线直播Hybrid CTO策略行云流水般处理RCA病变

20多年来，韩国亚太峰会一往无前，全球专家纷至踏来。

2023年5月8日，在第28届TCTAP会议期间，中国医学科学院阜外医院窦克非教授、尹栋教授在线直播了一场精彩Hybrid CTO策略手术，初始方案AWE，备用方案Retrograde（逆向）或ADR处理RCA病变。在整个手术过程中，国内术者与国际专家就手术操作中的难点和亮点展开激烈探讨。与会的众多顶尖专家共同观看了整个手术过程，并对窦教授在术中展现的高超技术给予高度评价和赞叹。会议促进了全球心血管领域的交流和进步，共同为提升冠脉病变患者的预后建言献策。

54岁男性患者，稳定型心绞痛8年，加重一个月入院。2023年4月6日冠状动脉造影（CAG）显示三支血管病变，pLCX和pRCA血管CTO病变。有高脂血症、吸烟史。既往无糖尿病、高血压病史。超声心动图提示LV 45mm，EF值66%。心导管检查（图1）可见LAD中远段80%-90%狭窄，pLCX和pRCA血管CTO病变。本次拟先处理RCA CTO病变，实施Hybrid CTO策略手术，初始方案AWE正向导丝升级技术），备用方案Retrograde（逆向）或ADR（正向内膜下重回真腔技术）处理RCA病变。辅助用药为ASA、氯吡格雷、肝素、硝酸盐等。

结合患者冠脉影像图，处理RCA CTO病变。先采用AWE技术，考虑到患者RCA血管内可能伴有残存的Microchannel（微通道），首选Fielder XT-R导丝寻找微通道（图2）。在多次尝试后，根据CTO体部病变特点，更换为更易操作、更易改变方向、更易穿回真腔的Pilot 200导丝（图3），最终仅用了15min，成功通过CTO病变，到达RCA远端。IVUS影像的pullback（图4）显示导丝全程位于血管真腔，在合适部位植入三枚支架。随后，冠脉造影显示RCA血管充盈，血流恢复正常（图5）。经术中讨论后，决定尝试开通LCX近端CTO病变，由Fielder XT-R，到Pilot 200，再到Gaia 3导丝（图6），但最终未能顺利开通LCX病变。在综合考虑患者术中情况后以及逆向D1对角支血供后，决定停止本次手术。前降支中远段病变QFR检查0.77，术者与会场专家讨论，考虑前降支病变部位血管迂曲，不适合植入支架，建议保守治疗。

图4：IVUS pullback

图5：术后RCA冠脉造影

临床上对于复杂CTO病变患者而言，尝试两种及以上开通策略有利于提高病变开通的成功率。正确选用正向导丝技术是CTO病变介入治疗成功的关键，相比逆向介入治疗安全高效，并发症发生率低。正向导丝升级技术是正向介入治疗的难点和核心，对于CTO病理组织的理解和不同导丝性能的体会，需要在实践中不断总结，建立合理的正向导丝升级思路，深刻领会平行导丝技术的精髓，不断提高正向介入治疗的成功率。

本例手术非常具有教学意义。首先，患者三支病变，syntax积分28分，但前降支病变远，搭桥获益有限，所以选择介入治疗。第二，介入治疗先处理哪个病变，考虑右冠供血范围大，优先尝试开通RCA CTO。第三点是CTO介入的策略和技术。术中仅用了15min就开通了RCA病变，但LCX血管的CTO病变多次尝试也未能通过，由此可见，病变血管的钙化程度、斑块性质，管腔大小、血管走形，以及术者的综合经验等都是手术成功与否的关键因素。因此，临床医生在术中要根据患者情况及时改变方案以最大程度提高效率及成功率，减少对患者的二次创伤。不断打牢技术基石，积累经验和精进医术。

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