学术分享丨窦克非——IVUS在左主干分叉病变中的应用及策略选择指导

1.IVUS指导下介入治疗能使患者获得更好的临床结局

与血管造影相比，IVUS指导下的DES置入与左主干病变患者更好的临床结局相关。

2018年发表在BMC Cardiovasc Disord杂志上的一项荟萃分析研究，纳入7项临床研究（1项前瞻性随机对照试验及6项观察性研究），共计4592例左主干冠状动脉（LMCA）病变患者（IVUS指导PCI，n=1907；血管造影指导PCI，n=2685），旨在评估与血管造影相比，在左主干冠状动脉（LMCA）病变患者中IVUS在指导药物洗脱支架（DES）置入的效用。

荟萃分析显示：与血管造影相比，IVUS指导的介入治疗，可显著减少左主干冠脉疾病患者主要心血管不良事件、全因死亡、血栓形成和心肌梗死的发生。

2.IVUS在左主干病变10年随访临床结果

2020年发表在JACC Cardiovasc Interv上的一项研究，把2000年1月至2006年6月在韩国12个主要心脏中心因无保护LMCA接受支架植入术的患者分成两组：IVUS引导下和血管造影指导下，进行比较研究。

该研究是目前为止IVUS在LMCA病变中最长随访时间的研究，结果显示与血管造影引导的支架植入相比，IVUS引导的支架植入明显可以降低患者长期（10年）的MACE事件发生率，包括死亡、心肌梗死等。

3.IVUS指导LM介入治疗减少靶病变血运重建

2020年发表在Eurolntervention期刊上的一项NOBEL研究显示，使用了IVUS指导介入治疗的患者左主干病变血运重建明显减少，进一步验证了LM介入治疗使用IVUS的重要性。

IVUS在LM介入中应用的价值体现在：①评估LM是否存在有意义的病变；②判断LCX口部是否受限/预测分支闭塞风险；③准确测量管腔和血管的大小、病变长度，优化支架膨胀；④指导分支rewire位置；⑤分析分支开口狭窄的因素及功能学意义。

1.评估LM是否存在有意义的病变

IVUS能够提示患者是否存在有意义的病变，面对一个LM病变患者，策略的第一步并不是决定选择哪种术式，而是决定是否需要手术。如下图造影结果显示，左图中患者左主干情况明显好于右图患者，右图中可看到左主干有“鸟嘴样”病变。行IVUS后发现，左图中患者MLA=4.6m㎡，右图中患者MLA=8.6m㎡，所以说如果不做IVUS，可能就不能了解患者的真实病变情况，这也是IVUS在治疗策略选择上最大的意义。

参考IVUS-MLA数据选择LM治疗策略

Jasti等人在2004年发表在Circulation上的一篇小样本研究提示，IVUS-MLD 2.8mm和MLA 5.9m㎡是预测FFR<0.75的界值。

2011年JACC发表的一篇研究，验证了左主干病变血运重建MLA界值定为6m㎡的安全性。对152名MLA <6m㎡的患者进行了LMCA血运重建，179名MLA≥6m㎡的患者推迟LMCA血运重建，在2年的随访期间，两组人群预后无显著差异。对179名MLA≥6m㎡、16名MLA 5-6m㎡的患者行药物治疗，结果显示MLA≥6m㎡的患者进行药物治疗效果更好，两组数据有统计学差异（P=0.02）。研究结果说明MLA cut-off值定为6m㎡具临床价值。

但是，MLA的界值需要辩证看待，临床根据患者的不同情况，如斑块负荷、患者体型等进行综合评估。

病例1  心绞痛患者，造影示左主干中等程度病变。

IVUS辅助检查在间断主动脉收缩下MLA=6.8m㎡,舒张时更大，所以对于该患者不主张PCI，采取药物治疗。

2.判断LCX口部是否受限/预测分支闭塞风险

LCX口部是否受累？

如下图A、B两个病例，均为回旋支口部病变，然而通过IVUS结果来看，A病例口部有明确斑块，所以采用双支架策略，B病例回旋支开口部情况良好，采取单支架技术即可。

IVUS评估分支闭塞的风险

如果主干分叉LCX口部PB>56%、MLA<3.7m㎡，预示术后LCX FFR<0.8。对于这种闭塞高风险患者，推荐使用双支架技术。

LAD回撤IVUS可能高估LCX开口，直接LCX回撤IVUS反映真实情况。

主/分支回撤IVUS的不同影像：

病例2  患者男性，58岁，稳定型心绞痛，多个分叉病变。

行IVUS可见对角支MLA=3.0m㎡，PB=65%，评估其置入支架后缺血可能性大，遂采取双支架策略；直接LCX回撤IVUS示口部情况良好，则采取单支架技术。

3.准确测量管腔和血管的大小、病变长度，优化支架膨胀

最近一项研究数据显示，行左主干支架手术后，如果有前降支或回旋支功能性缺血情况，患者3年的心血管死亡率明显增加，心功能不全、二尖瓣反流的概率明显增加。因此，术者一定要提高警惕，术前行IVUS，必要时增加其他功能学检查。

病例3  左主干前降支病变。

手术过程：

造影示手术成功贴壁良好，然而行IVUS发现支架膨胀不全。

选用4.5*8mm NC球囊进行近端优化（POT），IVUS示膨胀良好。该患者术后效果满意。

可见造影并不是完全可信的，尤其是对于左主干病变较大患者。故支架置入后尽可能使用IVUS进行评估，优化即刻和远期效果是值得推荐的。

4.指导分支rewire位置

窦克非教授指出，手术中的技术细节也非常重要，IVUS能够指导分支rewire位置是否合适。

远端网眼rewire能够减少分叉脊的支架梁堆积。无论采取哪种策略，在选择rewire导丝位置时，基本上都是推荐从中端偏远位置进入。如果导丝从近端网眼进入，Kissing后会在近端局部形成一个新的支架梁的堆积，造成局部血流紊乱，导致远期的内膜沉积，造成分支开口狭窄。而从远端网眼进入，Kissing后支架梁突出会很少，分支开口处情况相对较好。

IVUS评估分支rewire位置：行IVUS检查，从主支回撤时观察rewire的位置，如果出现分支后很快就靠近主支支架，说明导丝是从偏远端网眼位置进入的，是术者希望看得到的结果。如果导丝是从偏近端网眼进入，必要时需要重新进行位置选择。

5.分析分支开口狭窄的因素及功能学意义

分支口部受累是再狭窄的预测因素。置入主支支架后，分支口部狭窄因素：界嵴、斑块、支架丝。

病例4 患者左主干、回旋支开口病变。

LM开口MLA=4.1m㎡，PB=80%，采取单支架技术治疗。行rewire、kissing、RePOT后，口部仍有轻度狭窄，遂采用IVUS判定这个狭窄在功能学上是否有意义。

对比IVUS结果，PRE：LCX口部MLA=6.35m㎡，PB=61%；POST：LCX口部MLA=6.42m㎡，PB=60%。IVUS证实残留的小狭窄并没有功能学上的问题，手术效果满意。

病例5  左主干病变，回旋支狭窄。

采取单支架技术处理后，CX口部MLA 3.0m㎡，PB 70%，判断狭窄具有功能学意义，即使即刻不显著，但是患者远期再狭窄概率也很大。

采用Culotte技术进一步处理，主支、分支口部面积明显改善。

对于LM分叉病变，首先用IVUS评价，分别看前降支和回旋支，如果是轻度狭窄或者回旋支较小，可选择单支架，处理后IVUS显示MLA是否达到6-8m㎡，评估是否会有Jailed Side Branch，如果没有则结束手术，如果有则进行FFR功能学检测。如果开始评估是就是真性分叉、大的回旋支或者大的弥漫病变，则直接选择双支架策略，术前、术中通过IVUS优化。