文献解读｜EHJ: 心房颤动导管消融术后食道瘘发生率、处理及预后的全球调查--POTTER-AF研究解读

2023-05-30 09:52:51

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食道瘘是心房颤动导管消融术后一种罕见、容易被忽视但有灾难性后果的并发症。既往研究报道食道瘘的发生率在0.02%至0.1%之间，但死亡率高达50%至83%。鉴于食道瘘的发生率低，对这一并发症的研究多基于病例报道或国家数据库研究，但既往研究数据纳入的病例数量相对有限。POTTER-AF研究汇集了35个国家200余家电生理中心的数据，就房颤导管消融后食道瘘发生率、处理方式及预后给出了更详实的数据。

研究目的：

该研究旨在评估现有技术条件下，房颤导管消融术后食道瘘的发生率、处理及预后。

研究设计：

该研究为国际性、多中心、回顾性研究。5大洲、35个国家共214个成熟电生理中心参与了此次调查性研究。纳入了1996至2022年间共553729例间因房颤或房扑接受导管消融的病例。通过网络问卷的方式收集了病例的基线资料、围术期和随访数据。主要研究终点为房颤导管消融术后食道瘘（包含心房食道瘘（图1）、食道心包瘘、食道穿孔）的发生率。次要研究终点包括食道瘘的诊断和处理、预后及死亡率。

图1 内镜下和外科手术直视下的典型心房食道瘘图像

研究结果：

共有138名（0.025%）患者在导管消融术后出现了食道瘘，射频消融术后的发生率为0.038%,冷冻消融术后的发生率为0.0015%，其他器械消融术后的发生率为0.02%。最后118例数据完整纳入后续分析。其中心房食道瘘113例、心包食道瘘4例以及食道穿孔1例。基线特征方面，女性患者占到47%，平均年龄在62岁（62.0±11.4）。8%的患者既往有食道疾病史，23%的患者术前已接受质子泵抑制剂治疗（表1）。

表1 房颤消融术后食道瘘患者基线特征

术后第一次出现症状的中位时间为18天（范围：0-60），明确食道瘘诊断距手术的中位时间为21天（范围2-63天）。所有早期诊断的患者都合并有发热和神经系统症状。主要的前期症状包括发热（59.3%）、胸痛或吞咽痛（54.2%）以及卒中或癫痫为主的神经症状（44.1%）。其他症状包括呼吸困难、恶心、晕厥、咳嗽、房颤再发、吐血、精神混乱、呕吐、STEMI以及失语（图2）。随着病程的进展，后续出现的合并症包括卒中及脑出血、脓毒血症及休克、昏迷、心脏骤停、胃肠道出血、心包填塞。

图2 房颤术后食道瘘临床表现

93例（80.2%）、40例（34.5%）、29例（25%）、24例（20.7%）患者分别通过胸部CT、头颅CT或MRI、心脏超声和消化内镜诊断。其他诊断途径包括尸检、心包穿刺、腰椎穿刺和心脏术中发现（图3）。

图3 房颤术后食道瘘的诊断途径

所有的食道瘘患者都接受了静脉抗生素治疗。116名治疗数据完整的患者中，38名（32.8%）仅保守治疗，最后34名（89.5%）死亡，1名（2.6%）有严重后遗症。31名（26.7%）患者接受了消化内镜介入治疗（28例支架，2例钳夹，1例真空辅助闭合），其中17例（54.8%）死亡，3例（9.7%）出现严重并发症。55名（47.4%）接受了外科食道手术，其中有8名是内镜治疗效果不佳后接受外科手术，共28（51.9%）名患者死亡。研究发现较保守治疗，内镜干预和手术治疗均显著降低食道瘘的死亡风险（OR=7.463,P<0.001）（图4）。中位死亡时间为28.5天。

图4 房颤消融术后食道瘘的处置及其预后

该研究还对食道瘘生还者及非生还者进行亚组比较。经过多因素回归分析后发现清醒镇静（OR=0.229, P=0.030）、术中食道温度监测（OR=0.231, P=0.012）以及食道手术治疗（OR=0.329,P=0.027）均减少房颤消融术后食道瘘死亡风险（表2）。

表2 房颤消融术后食道瘘死亡相关多因素回归分析

临床意义：

本研究提供了目前最大的房颤消融术后食道瘘特征数据。纳入的数据来自于全世界各地成熟电生理中心，具有很强的代表性。内镜和手术治疗对于食道瘘预后的改善也为该类并发症的处置提供了数据支持。鉴于食道瘘的发现通常距房颤消融手术有一定的时间，实际发生率应高于本文报道的0.025%，而高达65.8%的死亡率也再次给房颤消融术者敲响警钟。值得注意的是，本研究中有数例无症状患者通过术后常规内镜检查诊断，经治疗后均未遗留后遗症，提示尽早发现食道损伤、及时处理方能真正减少该并发症导致的灾难结局。

文献来源：

Tilz Roland Richard,Schmidt Vanessa,Pürerfellner Helmut et al. A worldwide survey on incidence, management and prognosis of oesophageal fistula formation following atrial fibrillation catheter ablation: The POTTER-AF study.[J] .Eur Heart J, 2023

专家简介

杨兵教授

上海同济大学附属东方医院

医学博士，教授，主任医师，博士生/硕士生导师。著名心脏病学专家。荣获2018年度国之名医·青年新锐、2021年浦东工匠、2022年第四届上海市区域名医等称号。现任上海市东方医院（同济大学附属东方医院）心脏内科常务副主任、心律失常诊治中心主任。兼任美国心律学会会员、亚太心律学会会员、中国医疗保健国际促进交流会心律与心电分会副主任委员、中国生物医学工程学会心律学分会全国委员、中国医师协会心律学专委会全国委员、中华医学会心电生理和起搏分会中青年电生理工作委员会主任委员、左心耳封堵委员会副主任委员、上海市心律学会委员、浦东新区房颤中心（专病）联盟主席、浦东新区医学会心血管病专业委员会副主任委员、国家卫健委（心律失常）介入培训导师等。杨兵教授积累了近万例心律失常介入（射频消融、起博、左心耳封堵）诊疗经验，特别是在疑难复杂心律失常的诊断和治疗方面处于全国领先行列，技术推广遍及国内30多个省和直辖市。

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