病例分享丨天坛医院神经重症医学科教学查房

发病17小时股动脉穿刺成功，DSA提示左侧M1闭塞，全麻下予支架联合抽吸取栓2次，局部残余狭窄50%，术中推注替罗非班10ml、术后替罗非班持续泵入6ml/h，mTICI 3级。

穿刺-再通时间：1小时。麻醉未醒、带经口气管插管收入NICU。

术后2小时患者逐步苏醒后开始出现躁动不安，难以约束，心率增快，血压增高，并进行性加重。术后谵妄!值班医生给予大剂量镇痛治疗效果欠佳。

1.谵妄的定义与分型

定义：谵妄是一种以注意力、意识和认知的急性改变为特征的综合征，并不能用先前存在的神经认知障碍解释。其产生和发展是全身疾病与脑功能共同作用的结果，是多种病理生理改变过程的临床综合征。

分型：谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现。根据临床表现，谵妄可分为三种类型：活动亢进型、活动抑制型、混合型。

2.谵妄的诊断

急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件。

谵妄的诊断有各种诊断标准，目前比较公认是DSM-5，即参照精神疾病诊断与统计手册第5版，本标准描述较详细，但不足是很难用其去量化疾病。其他较常用的标准包括CAM、CAM-ICU，护理常用ICDSC诊断标准。

A.注意（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识（对环境的定向减弱）障碍。

B.该障碍在较短时间内发生（通常为数小时或数天），表现为与基线注意和意识相比的变化，以及在一天的病程中严重程度的波动。

C.额外的认知障碍（例如，记忆力缺陷、定向障碍、语言视觉空间能力或知觉障碍）。

D.诊断标准A和C中的障碍不能用其他已患的、已经确立的，或正在进行的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下，如昏迷。

E.病史、体格检查或实验室发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病，物质中毒或戒断（即由于滥用的毒品或毒物），或接触毒素，或多种病因的直接生理学结果。

特征：①精神状态急性改变或波动；②注意力障碍；③意识水平改变；④思维混乱。

谵妄诊断：特征①+②+（特征③/④）阳性=CAM-ICU阳性

谵妄的人群发病率：住院患者谵妄发生率为23%-25%；ICU中非机械通气患者谵妄发生率31%；ICU机械通气患者谵妄发生率50%-70%；卒中后谵妄发生率为25%-66%。

谵妄的发病机制：脑的能量代谢异常；全身炎性反应；缺氧；血流、灌注受损；代谢紊乱。

3.术后谵妄的治疗

处理谵妄的重点是去除诱因，纠正病因，对症处理。推荐谵妄的治疗为综合性治疗，没有任何单一药物可以预防或纠正谵妄。目前研究氟哌啶醇、右美托嘧啶、苯二氮䓬类药物等均未证实可预防或治疗谵妄。目前比较推崇的是对于术后谵妄的综合管理。

表  术后谵妄的综合管理

谵妄识别与诊治的新思路——基于智能监护的实时预警与镇静管理

前瞻性纳入140例ICU患者的心电图信息以及连续监测心率的数据以及临床信息。并将收集临床信息运用多种机器学习技术进行模型分析，该研究最终发现采用基于基函数的SVM能获得最好的甄别效果，并优于以往传统评估手段。采用新型谵妄预测模型能够自动化识别谵妄的发生，并具有较好的准确性。

酒精戒断综合征的诊断标准：患者在停止饮酒或骤然减少饮酒量后必须出现以下症状中的至少2项：自主神经活性增强（焦虑、心动过速），手抖，失眠，恶心或呕吐，短暂的幻视、幻嗅、幻听或错觉，精神运动性激越，焦虑，强直阵挛性惊厥发作（DSM-IV诊断标准）。尽管大多时候AWS症状轻微，呈病程自限性，但严重者也可出现惊厥发作和震颤性谵妄，甚至危及生命。

可在末次饮酒后6小时左右出现，也可在36-48小时出现，谵妄平均持续3-4天，但也有报告谵妄可持续长至2周。

危险因素：年龄超过30；共患其他疾病；每天酒精摄入量大于50-80克超过一周。

一线治疗：苯二氮䓬类药（BZD）是目前公认最有效、最安全的药物。

二线治疗：抗惊厥药、抗精神病药、巴氯芬及β受体阻滞剂、维生素B₁以及抗高血压药。

尼古丁戒断综合征的诊断标准（DSM-Ⅳ）：愤怒、易怒、沮丧、焦虑、烦躁不安、注意力不集中、不耐烦、睡眠分裂、失眠、烦躁不安、体重增加和迟缓。

尼古丁替代疗法可能是首选治疗NRT。有希望的治疗（目前效果均欠佳）——安非他酮和伐尼克兰：可调节戒断症状；肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定和可乐定：减轻症状。

1.患者术后谵妄处理

患者病程中仍有躁动、谵妄，约束状态下仍频繁尝试坐起，结合患者既往长期大量饮酒史，考虑存在酒精戒断反应，先后给予氢吗啡酮镇痛、奥氮平、奥沙西泮镇静，并同时补充B族维生素，逐渐停用静脉镇静镇痛药物。

约入院2周后患者精神状态逐渐好转，未再出现躁动及谵妄，意识状态及神经系统功能逐渐好转。

2.转归