学术分享丨杨中华教授：最佳脑灌注压重症脑损伤患者的管理目标

Lassen曲线表示脑血流量（CBF）和脑灌注压（CPP）之间的关系。

当脑血管调节能力正常的情况下，比如脑灌注压在60-90mmHg之间变化，CBF会保持一个比较恒定的数值，这对于脑部的保护非常关键。当脑灌注压增加时，为了保持CBF的恒定，脑血管是收缩的。

一旦突破脑灌注压的极限，如低于60mmHg以下，血管就会过度塌陷，进一步造成本身灌注压不够、灌注不足，脑血流量持续降低。相反，如果灌注压超过90mmHg，脑血管自动调节功能基本丧失，血管代偿性扩张，就会引起CBF持续增加，则会造成脑水肿甚至脑出血。

三种经典的Lassen曲线：

大脑自动调节曲线示意图（a）经典的“Lassen”曲线显示了CPP和CBF之间的关系（黑线）。灰色线是慢性高血压患者的自动调节曲线。自动调节下限（LLA）和自动调节上限（ULA）向右移动，自动调节平台降低。（b）灰色曲线是脑水肿的严重脑外伤（TBI）患者的自动调节曲线。LLA向右移动，ULA向左移动，自动调节平台变窄下移，斜率更陡。（c）灰色曲线是完全受损大脑的自动调节曲线。斜率更陡，自动调节平台消失，CBF随CPP被动变化。

ABP/CPP变化对ICP的影响：

在脑血管自动调节功能完整的情况下，收缩压（SABP）下降，CPP下降，血管扩张，脑血容量（CBV）升高，水肿和脑脊液（CSF）增多，最终颅内压（ICP）升高；SABP升高，CPP升高，血管收缩，CBV降低，水肿减轻以及CSF减少，最终ICP下降。

优化脑灌注压管理的三种常用方法：根据颅内压阈值指导脑灌注压的管理、根据脑氧监测指导脑灌注压的管理、根据脑血管自动调节功能指导脑灌注压管理。

（一）颅内压阈值指导脑灌注压的管理

1.ICP干预阈值

研究显示，颅内压在一定范围内波动但并未超过阈值，并不影响预后，因此临床中只有ICP超过阈值，才会干预。从1996-2016年间，共发表了4版脑创伤基金会ICP干预阈值。

2.最新研究发现，ICP阈值19mmHg与结局相关性最强

2020年《JAMA Neurol》报道的一项前瞻性观察研究（2004-2010），纳入了旧金山总医院（Ⅰ级创伤中心）的神经危重病患者。共523例患者，400万个1min ICP测量结果。

研究显示，以颅内压19mmHg作为阈值与预后关系最密切，由此可以猜想后续的指南可能会更新这一阈值，当然还需要进一步的研究去证实。

3.2019西雅图国际严重TBI选识会议（SIBICC）ICP监测管理流程

（1）不推荐的治疗措施

关于速尿的使用，杨中华教授特别提出：对于高颅压，几乎所有国外的指南都不推荐速尿，但是我国指南普遍推荐使用，杨教授比较支持不使用速尿这一观点。事实上，速尿降低颅内压的机制目前尚不清楚，有人认为速尿可以降低血压，减少容量，降低了静水压，从而降低颅内压，这一推断来源于速尿用于肺水肿的机制。但是脑水肿和肺水肿完全不同，特别现在认为对于严重高颅压患者的管理，容量正常非常关键，而速尿作为一种利尿剂，尽量不要使用，除非判断患者容量过负荷，否则没必要使用速尿。

（2）推荐的治疗措施（四个层级）

第零层级（基于严重的TBI治疗，不依赖ICP）：

第一层级：从第一层级开始推荐根据颅内压来管理脑灌注压

第二层级：

第三层级及其他：

（二）脑氧监测指导脑灌注压的管理

1.脑氧的监测方法

监测方法包括三种：颈静脉血氧饱和度的监测、脑组织部分氧分压的监测、无创NIRS监测。

2.PbtO₂监测的相关研究

2022年《Neurocrit Care》报道的系统性综述和meta分析，纳入了15项（共37245例患者，其中2184例接受了PbtO₂指导治疗）比较PbtO₂监测联合ICP监测指导和仅ICP监测指导管理策略的试验。主要结局为3个月和6个月时神经功能结局。

研究显示，PbtO₂指导治疗能够降低TBI患者死亡率，提高良好的神经功能结局。

2022年《J Clin Neurosci》报道的RCT研究的系统性综述和meta分析，纳入了3项比较PbtO₂监测联合ICP监测指导和仅ICP监测指导管理策略的随机对照试验。主要结局为损伤后6个月时良好神经功能结局。

研究显示，PbtO₂监测联合颅内压监测能够改善结局趋势，降低ICP，降低死亡率。

3.2020西雅图国际严重TBI共识会议（SIBICC）——成人脑氧和ICP监测管理流程

（1）严重TBI不推荐的治疗措施

（2）推荐的干预措施

第零层级（不依赖于ICP和PbtO₂），与2019西雅图国际严重TBI共识会议（SIBICC）ICP监测管理流程基本一致。

2020版西雅图国际严重TBI共识把患者分为四型，A型是指ICP＜22mmHg，PbtO₂＞20mmHg，这型患者不需要干预；B型是指ICP＞22mmHg，而PbtO₂是正常的，只需干预颅内压；C型是指ICP是正常的，但PbtO₂＜20mmHg，只需进行脑氧管理；D型是指ICP升高，且脑氧低，这类患者需要遵照流程严格管理。

D型：ICP升高，脑氧低

三项关于PbtO₂+ICP vs单独ICP的RCT试验正在进行中。其中法国的OXY-TC试验目前已结束，但是结果还未公布。

（三）脑血管自动调节功能指导脑灌注压管理

2021年发布的严重TBI脑血管自主调节监测共识，强调了脑血管自主调节指导的重要性。

压力自动调节能力下降的患者，应维持较低的CPP目标（通常为60mmHg，只要满足灌注需求），因为较高CPP会升高ICP。相反，压力自动调节正常的患者，CPP目标值可以更高一些（通常为70mmHg）。

1.脑自动调节的评价方法

CBF（CBV）变化和动脉血压（ABP）/CPP的变化（诱导或自发波动）可以评价脑自动调节能力。CBF（CBV）直接测量方法包括脑灌注影像和皮层LDF（激光多普勒血流），间接测量方法包括ICP、PbtO₂、NIRS、压力容量指数、TCD血流速度、EEG。

2.压力反应指数（PRx）是目前研究热点，可床旁动态监测

压力反应指数，PRx指动脉压（ABP）和颅内压（ICP）缓慢波动之间的关系，PRx是4分钟时间窗内平均（6秒）ABP和ICP线性相关系数。

患者A，可以看到当血压升高时，颅内压同时升高，当血压下降，颅内压也下降，正PRx与ABP-ICP回归线（A）的正梯度相关，提示血管床无反应，脑血管自动调节障碍或衰竭。计算得出PRx=0.95。

患者B，可以看到当血压升高时，颅内压下降，负PRx与ABP-ICP回归线（B）的负梯度相关，提示血管床正常反应，脑血管自动调节正常/保留。计算得出PRx=-0.31。

PRx越小，越接近-1，说明脑血管的自动调节功能越好；PRx越接近1，说明脑血管的自动调节功能越差。

3.通过PRx判断CPP

（1）优化CPP（CPPopt），4h期间PPx最小值对应的CPP

首先进行4小时压力指数监测，同时监测血压、颅内压、脑灌注压，因为压力反应指数越低，说明患者脑血管调节功能越好，也就是说PRx在这一点对应的脑灌注压，就认为是最佳脑灌注压。

2020年发表在《Br J Anaesth》的一项前瞻性数据，回顾性分析，纳入了327例创伤性脑损伤患者。优化脑灌注压（CPPopt）定义为PRx最小值的CPP。中位CPP和CPPopt越接近，预后越佳。偏离个体化CPPopt目标值比偏离常用CPP目标值更能预测结局。

（2）PRx阈值（0-0.3？），设置CPPopt，CPP LLA，CPP ULA

U型PRx可以设置CPP上下限，a图PRx自主调节受损的阈值设置为0.3，b图PRx自主调节受损的阈值为0。

（3）把PRx=+0.2相对应ICP作为个体化颅内压目标管理阈值

数据来自于CENTER-TBI研究，利用PRx和ICP的关系制订个体化ICP阈值（PRx=+0.2）。A和B为患者1，C和D为患者2。以PRx=+0.2定义个体化ICP阈值，患者1为22.5-25mmHg，患者2为17.5-20mmHg。最终发现，ICP超过个体化ICP阈值的dose/h与死亡率升高相关（vs BTF指南定义的ICP阈值20mmHg或22mmHg）。

4.脑血管自动调节指导CPPopt方案是可行和安全的

2021年《J Neurotrauma》发表的COGiTATE研究，是一项多中心，国际，非盲法，随机对照平行Ⅱ期试验。四家三级医院参与，纳入了TBIicp患者。随机分为BTF指南CPP目标范围组（对照组）和CPPopt目标组（干预组）。可行性终点为实际CPP与设定CPP目标一致（±5mmHg）的时间，安全性终点为对照组和干预组治疗干预强度水平（TIL）的增加。最终发现干预组主要终点为46.5%，显著高于已经发表的其他队列（36%）。两组治疗强度相当。

严重脑损伤是全球致死和致残的重要疾病，应提高NCU的救治水平。颅内压监测指导降颅内压治疗是管理严重脑损伤患者的基础，改善全脑或局部的脑血流是严重脑损伤患者救治的目标。多模式监测优化脑灌注压管理是当前研究方向，特别是脑氧和脑血管自主调节监测指导的优化脑灌注压管理。杨中华教授最后提到，期待BOOST-Ⅲ、BONANZA、OXY-TC和COGiTATE Ⅲ等四项RCT的试验结果。