学术分享 | 幕上占位性卒中的高渗治疗-首都医科大学附属北京天坛医院杨中华教授

高渗治疗的生理学机制

 

高渗制剂产生渗透梯度将水从脑细胞外间隙提取到血管内，BBB 完整是基础。甘露醇降低全血和血浆的黏度，降低红细胞体积更易通过毛细血管。高涨盐水可以改善全脑的CBF，特别是高渗治疗改善低灌注区域的CBF，使低灌注区域减少>40%。

 

对于小片梗死，HT 减少病变侧/健侧脑组织的含水量。完全MCA大面积梗死，甘露醇降低全脑体积，降低非梗死侧半球体积，但对梗死侧无影响。

 

HT 治疗的生理学基础是完整的血脑屏障（BBB）和自我调节机制。HT 主要作用于健康的脑组织，病灶周围健康脑组织越多 HT 疗效越好。大面积半球卒中周围健康脑组织很少，不能寄希望 HT 明显降低同侧大脑中含水量或脑血容量。对于幕上大面积占位性卒中，渗透治疗基本上只作用于未受损的对侧半球。

 

高渗制剂的种类及用法

 

16项研究的Meta分析∶甘露醇平均降低 ICP 10.9 mmHg。10项研究的 meta 分析∶高张盐水平均降低ICP 8.8 mmHg。高张盐水与ICP 具有量效关系。高张盐水剂量不是ICP降低的预测因素。但是，多因素 meta-regression产生了统计学意义的斜率。

 

唯一探讨高张盐水输注方式的研究探讨了持续输注 vs 间断推注。放置了颅内压监测的严重TBI回顾性队列分析，共162例患者，分别持续输注和间断推注高张盐水。临床研究结果和理论推测不一致。1.理论上来讲，一次推注（bolus）给药的基本原理是跨血脑屏障产生快速、短暂的渗透梯度，将水从大脑中脱出，但连续输注3%的生理盐水并不能达到这样的急性渗透梯度。2.持续（而非短暂）高渗状态会刺激细胞内生成具有渗透活性的颗粒，这是大脑为了保持正常大小细胞的适应性反应;这一过程限制了HT减少脑容量的作用。所以有人认为，在进一步的研究发表之前，应采用间歇式输注的方式给予HTS。

 

期待 RCT 试验验证甘露醇 vs 高张盐水二者的优劣。矛盾的观点提示更应该根据患者的个体化体征选择甘露醇或高张盐水。试验数量和样本量少，研究方法不一致，潜在的交叉效应，缺乏系统的临床预后评估，因此HTS优于甘露醇证据是不确定的。2020《神经危重症患者脑水肿紧急治疗指南》认为高渗钠溶液优于（over）甘露醇治疗颅内出血或TBI患者的颅内压或脑水肿（有条件推荐，【非常】低质量的证据）。因此，应该个体化选择，比如老年患者和充血性心力衰竭患者存在肺水肿的风险，甘露醇优于HTS；低血压和低血容量者可能更需要使用HTS。

 

高渗治疗安全性和注意事项：在甘露醇治疗期间，建议使用渗透间隙优于（over）血渗透压阈值来监测AKI的风险（有条件的建议，非常低质量的证据）。在评估急性肾损伤风险时，没有足够的证据推荐渗透压间隙的临界值（20-55mOsm/kg ?）。由于与AKI相关的风险，高渗钠溶液治疗期间应避免发生严重的高钠血症和高氯血症（有条件的建议，低质量的证据）。为了降低急性肾损伤的风险，血清钠浓度上限为155-160 mEq/L，血清氯化物浓度范围为110-115 mEg/L可能是合理的（有条件的建议，证据质量很低）。

 

幕上占位性卒中神经功能恶化的病理生理机制

 

Monro-Kellie学说隐含颅内压在整个颅内空间的分布是均匀，完美适配的疾病，不一定适配急性卒中大脑镰的双室效应会引起压力梯度和横向移位。

 

临床研究也发现病变侧颅内压明显高于对侧。过度通气，高渗治疗和健侧脑室引流皆会增加压力梯度，有可能加重中线移位。一些研究未发现压力梯度可能是由于监测时机太晚造成的。意识下降早期与横向移位有关，推测意识下降与横向移位引起脑干畸变有关。瞳孔不等大不一定是颞叶沟回疝压迫ⅢIrd CN 直接牵拉ⅢIrd CN或牵拉引起中脑核团缺血所致。氙CT发现瞳孔散大/反应消失与脑干血流量下降和缺血有关，而不是机械压迫Ⅲrd CN（脑疝）。所有临床脑疝征象皆发生在颅内压升高之前对于AIS，ICP监测对临床预后的作用值得怀疑。恶性 MCA 梗死患者，去骨瓣减压前病变侧ICP<20 mmHg。

 

严重的脑干和对侧半球受压时，ICP可能正常或轻度升高;同侧或全脑ICP显著升高通常是晚期现象，此时任何内科治疗都是徒劳的。幕上区域是双室空间，病变侧ICP升高，产生压力梯度，驱使组织侧向移位，从而牵拉动眼神经或引起动眼神经核缺血（瞳孔功能障碍），还会造成上行网状激活系统畸变（意识水平下降）。神经系统查体能够快速了解瞳孔功能障碍和意识水平下降，并且这些往往发生在ICP升高之前。因此，ICP监测来指导进一步的处理还不如密切的神经系统查体

 

高渗治疗对幕上占位性卒中组织侧向移位的作用

 

甘露醇在组织中浓度蓄积，特别有水肿白质内长期使用会产生加重组织侧向移位的担心。多次推注甘露醇后水肿区域的水含量增加血浆和脑细胞外间隙的甘露醇浓度发生逆转。高渗治疗未改善脑梗死的中线移位提示脑梗死比其他疾病的 BBB 破坏更严重。完全 MCA 梗死恶化后输注甘露醇治疗前/后MR横向和垂直组织移位程度无差异。健侧半球的体积缩小0.8ml，病变侧体积保持不变，优先脱去健侧水分。2007年 Cochrane 综述∶仅三项研究，没有足够的证据支持或反对急性交中常规使用甘露醇。INTERACT2回顾性分析：甘露醇虽然安全，未降低90天死亡和残疾。这并不是说HT对幕上占位性卒中没有作用，23.4%的高张盐水能够逆转75%的脑疝。高渗治疗逆转脑疝不是由于减轻了压迫而可能是短暂改善了侧向移位脑干的血流量。

 

 

 

总结

 

全脑ICP升高和脑疝综合征的采取HT治疗是合理的。HT不能减轻组织侧向移位，缓解影像学上小脑幕切迹疝，改善预后；甚至因为加重半球间的压力梯度，进一步恶化组织侧向移位。逆转临床颞叶沟回疝可能与暂时改善了脑干上部的血流有关。合理的方法是，不以影像学占位作为HT治疗的标准，而将HT限于临床恶化比如意识水平下降或脑疝综合征作为启动HT的标准HT在桥接外科手术中扮演着重要的作用。对于瞳孔对称和光反应存在并且神志清醒的半球卒中患者，最谨慎的方案是观察和等待。