尚小珂教授：冠状动脉瘘诊断与介入治疗体会

冠状动脉瘘是冠状动脉和其他心血管结构之间的异常连接，未经正常冠脉循环而流入其他心血管结构中，可先天形成，亦可后天因某些其它疾病获得。在近期举行的北京瓣膜论坛上，华中科技大学同济医学院附属协和医院尚小珂教授作“冠状动脉瘘诊断与介入治疗体会”学术分享，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

冠状动脉瘘主要分为冠状动脉肺动脉瘘和冠状动脉心腔瘘。

冠状动脉肺动脉瘘是发病率最高的冠状动脉畸形，在所有人群中占2/10万，多数于冠状动脉造影检查时发现。较大者可有冠状动脉“盗血”导致的心肌缺血、胸闷、胸痛及心律失常。绝大多数起源属于近端瘘（即Sakakibara A型）。一般走行非常迂曲，可互相交通呈蔓状冠状动脉瘤，肺动脉侧开口于肺动脉主干的多发小瘘口。部分为后天性，见于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）、周围性弥漫狭窄性肺血管炎等（新生侧枝血管）。

冠状动脉心腔瘘指冠状动脉主干或分支未经过毛细血管，而是直接与心腔或其他血管腔间存在异常的短路交通，多数为先天性，发生率约占先天性心脏病的0.27%-0.4%；少数可能是后天获得性，由大动脉炎、川崎病、医源性外伤性等造成。症状包括冠脉“盗血”，大量左向右分流导致的心衰，巨大瘤样扩张的瘘管可导致局部压迫症状、血栓形成、心梗、心内膜炎、冠脉夹层、瘤体破裂及猝死等。

根据数量分型：冠状动脉瘘可分为单发型（单纯型）及多发型（复杂型）。

根据大小分型：冠状动脉瘘可分为小型、中型、大型。

根据起源部位：右冠状动脉>左前降支>回旋支>对角支>圆锥支>左主干及钝缘支。

根据瘘入部位：瘘入右心系统约占90%，瘘入左心系统和其他血管（冠状静脉窦、上腔、下腔、肺静脉、支气管动静脉等）占10%。瘘入右心系统类似于左向右分流性简单先天性心脏病；瘘入左心系统者类似于主动脉瓣关闭不全（主动脉左室隧道） 或二尖瓣关闭不全（主动脉左房瘘）。

Sakakibara分型：Sakakibara等根据造影表现及手术方式不同，将冠状动脉瘘分为A、B两型。大多数冠状动脉肺动脉瘘属于Sakakibara A型，而大多数冠状动脉心腔瘘属于Sakakibara B型。

Wearn分型：I型为冠状动脉-心腔型，冠状动脉以较大缺口直接瘘入心腔内；II型为冠状动脉-窦状隙型，冠状动脉与心肌窦状隙网相交通；III型为冠状动脉-毛细血管型，冠状动脉注入毛细血管，通过Thebesius静脉（心最小静脉）与心腔交通。临床上II、III型均罕见，流量虽少但分布广，基本无法手术。

临床上冠状动脉瘘介入器械的选择十分丰富，主要有可控/不可控弹簧圈、血管塞/一代二代封堵器、其他材料。

强支撑指引导管：左冠（LCA）--EBU、AL等；右冠（RCA）--JL、SAL、MAC等；

2.6-3F微导管：要求0.018内腔、柔软，常使用Progreat；

0.014'工作导丝或扭曲成角导丝：瘘管开口角度大，呈直角发出，走行迂曲、扭曲，故导丝需头端柔软、通过性及顺应性好，常用Runthrough、PT2、BMW、SION等；

造影体位：左冠状动脉瘘选择两种体位：1）左肩位：发出角度相对最小，便于进入瘘管；2）肝位：可见瘘管与主干分开，便于进深及栓塞操作；右冠状动脉瘘，常规体位即可。

术中如果是经动脉途径直接封堵，建议封堵远段狭窄处（优选血管塞、弹簧圈），如经静脉途径逆行封堵，建议封堵最远端出口（优选PDA封堵器）。

至于动脉瘤的选择，是栓堵瘤体，还是封堵瘤体近段瘘管/瘤体远端出口，需要依据患者不同情况作出个性化选择。

冠状动脉瘘封堵后需考虑与自体冠脉的关系，主要包括以下三方面：

1 瘘管近段发出的冠脉分支大小：在进行冠状动脉瘘封堵时需要考虑瘘管近段发出的冠脉分支大小。临床大部分病例为小分支，近段封堵后一般不会出现心梗等表现，但如果是大分支，近段封堵后可能出现分支堵塞，从而引发心梗。故术前应通过CT、造影对自体冠脉分支大小进行识别，如确认患者为大分支，建议封堵远端，或外科手术结扎远端。

2 是否追求即刻完全栓堵：瘘管封堵后，血液会在瘘管中形成淤滞，淤滞的血液是否会导致血栓，血栓是否会将自体冠脉盖住，也是临床需要考虑的问题。

3 是否术后抗凝：心腔瘘患者术后抗凝策略，是抗凝、抗板还是观察，仍值得探讨。理论上讲，冠状动脉肺动脉瘘术后可以观察，但心腔瘘的抗凝策略需根据手术即刻效果决定。如封堵后可见粗大的冠脉，需考虑封堵器近段血栓形成过程中是否会造成冠脉堵塞，此时抗凝可能相对更为合理。

建议尽可能选择远端封堵和中远期CTA随访，以预防术后心梗和远期猝死。

冠状动脉瘘封堵并发症主要包括：封堵材料脱落移位；持续残余瘘或瘘管再通；下游冠脉受累、局灶梗死；冠状动脉痉挛、夹层、穿孔、撕裂等。

 专家简介 

尚小珂 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院

博士，武汉协和医院主任医师，副教授，硕士生导师；

湖北工业大学教授，硕士生导师；

国家“万人计划”科技领军人才，湖北省“百人计划”科技领军人才；

湖北省医学会胸心外科分会结构性心脏病专业委员会主任委员；

湖北省预防医学会心血管病分会结构性心脏病主任委员；

湖北省瓣膜中心联盟副主席；

亚太结构青年俱乐部核心组成员、理事会成员；

中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专业委员会委员；

中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会委员；

中国医师协会心外科瓣膜病专家委员会委员；

中国医师协会心血管外科医师分会心血管麻醉与重症专业委员会；

国家心脏中心微创心血管外科专家委员会委员；

国家心脏中心结构性心脏病专家委员会委员；

中国生物医学工程学会介入医学工程分会委员；

在著名心外科专家董念国教授领导下实施先心病介入手术两万余例，全国领先；介入瓣膜手术千余例，全国领先；专注于创新技术的开拓及创新器械的研发；获湖北省五一劳动奖；湖北省科技进步奖特等奖1项，一等奖1项，二等奖3项；中华医学会科技进步奖三等奖1项；教育部科技进步奖一等奖1项；卫生部科技进步奖二等奖1项；获评中国十大心外科优秀青年医师；中华医学会厄尔.巴肯奖；中华医学会Lillehei奖；湖北晨光计划人才；黄鹤英才；武汉市中青年医学骨干人才项目；光谷3551人才等。主持或参与多项结构性心脏病专家共识及指南撰写，20余项国家级、省（部）、市级科研基金项目，产业化863项目及十二五、十三五、十四五科技支撑计划，发明专利80余项，一作/通讯在Eur、JACC等等杂志发表论文110篇。担任《中国介入心脏病学杂志》编委、《中国胸心血管外科临床杂志》编委等。