尚小珂教授：单纯主动脉瓣反流经皮TAVR治疗经验

AR发病率——流行病学调查

2010年人口普查数据（调查31499人中1309人诊断瓣膜病）显示，我国瓣膜病加权患病率3.8%，估计2500万瓣膜病患者。最常见的瓣膜病是主动脉瓣反流（1.2%），其次是二尖瓣反流（1.1%）、三尖瓣反流（0.8%）和二尖瓣狭窄（0.8%）、主动脉瓣狭窄（0.7%）。75岁以上患者主动脉瓣反流的患病率高达7.1%。

有瓣膜病的患者中，55.1%为风湿性心脏病，21.3%为退行性病变；退行性瓣膜病比例从55～64岁年龄组的18.2%升至75岁以上年龄组的42.5%；风湿性瓣膜病比例从35～44岁年龄组的77.8%降至≥75岁的38.0%；老年人风湿性瓣膜病患病率（男2.64%，女3.71%）明显高于35～54岁人群（男0.79%，女1.33%）。

经皮TAVR治疗AR的目前共识

目前，对于经皮TAVR治疗AR（主动脉瓣反流），国内外都有相应的共识和指南。2020年ACC/AHA指南认为，对于单纯严重AR，有经验的中心可以考虑操作。我国2021版的专家共识认为，对于单纯严重AR，外科手术禁忌或高危，预期治疗后能够临床获益，解剖特点经过充分评估适合TAVR手术者首选经心尖路径的成熟器械，TF TAVR尚证据不足，仅可在有经验的中心以及术者中进行探索性尝试。

现有可及的经皮THV

不同THV（经导管心脏瓣膜）治疗AR的经验体会不同！解剖标准也有差距。由于每款瓣膜的设计特点、软硬程度、形态等有所不同，因此不能一概而论，认为所有的瓣膜都可以用来做反流。这就要求我们明确掌握每种瓣膜包括各种型号的结构特点，根据患者具体情况来相应匹配合适的瓣膜。

经皮TAVR治疗操作难点

在TAVR手术操作的整个过程中，从前期插入鞘管到瓣膜释放后，都有需要克服的难点。在前1/4，鞘与根部相对运动幅度大、定位难；在1/4-1/3，同轴差、难均匀锚定；在1/3-2/3，oversize多、释放过快、挤压下滑过深，血压下降不足、血流冲击飞瓣；在后1/3，同轴差、高低瓣，支架弹跳，同轴纠正、二次偏转后着力点移位；在释放后，起搏过久、血压不能恢复，输送勾带，即刻/迟发下滑，即刻/迟发上跳。总而言之，手术操作有极低的容错率，极高的释放要求，过深导致二尖瓣受压损害，过浅飞瓣导致夹层或遮挡冠脉。

PAR选择合适的解剖结构

不同PAR患者有不同的解剖结构，对瓣膜锚定区域的选择也有不同。

第一锚定区：可靠的限制性内凸、长流出道（LVOT＜Annulus，间隔基底部肥厚凸出，膜部/右冠瓣下内凹结构、长膜部、流出道长直筒区）；

第二锚定区：限制性开口瓣叶或长支撑性瓣叶（TYPE 1、交界钙化粘连、扩张面积≤瓣环，悬挂支架腰部）；

补救锚定区：内收型窦管交界、升主动脉不宽（STJ＜33，AAo直径差5以上）。

经皮TAVR合理的释放技术

第一，以超硬导丝为核心的定位控制策略。麻醉调整基础血压心功能支持，瓣膜跨瓣后血压维持90-100mmHg。评估和调整顶鞘张力（贴向大弯/DoubleS-Curve），保持合适的导丝张力（导丝塑形、后壁厚度、顶靠部位）。维持猪尾在无冠窦底辅助定位，根据流出道条件决定目标深度（0-6mm）。在140-160次/min下起搏稳住相对位移，前1/5～1/4缓慢稳定开花（预判展开方向），重复造影精确调整定位（流出道密封前）。

第二，准确评估定位及移位风险。180-200次/min起搏确认血压低于50mmHg，最快速度释放至2/3，造影确定是否目标定位，确认支架右、后侧无明显负位。根据条件决定是否提前停起搏，缓慢脱钩完全释放（减少弹跳），最后停起搏（控制总起搏时间）。确认T形头完全脱钩，导丝减张，小心退出TIP，小心退出辅路猪尾，造影评估、迟发下滑风险。

特殊锚定的PAR

例如双动脉干下型室间隔缺损，在3D打印评估以后，可以用封堵器锚定，支撑并阻止瓣膜下滑；以及在其它病例中，以二尖瓣生物瓣或机械瓣做支撑，防止瓣膜下滑。

多数PAR的解剖特征

在无症状期，瓣环不大、左室肥厚；在症状期，瓣环扩张、升主扩张、左室扩大变薄。虚拟瓣环和流出道，随心动周期不断变化且具有可扩展性。升主动脉和主动脉弓，双向弯曲和扭转。术后升主、瓣环、心肌肥厚可能会持续改变，或许是迟发移位的机制之一。

对于PAR的特殊性，一方面，临床医生需要不断提升自身技能，积累丰富的临床经验，在整个手术操作过程中，以沉着冷静的态度处理各类难题，并根据患者不同特点，精准匹配各自的瓣膜，最终为患者带来最大获益；另一方面，科研人员要积极结合临床特点，研发专用的经皮器械，使不同情况下的患者都有适合自己的瓣膜。

破局之路——专用的经皮器械

在瓣膜研发上，尚教授团队自主研制了Docs Valve。它有两大核心优势：一、突破大瓣环限制，根据反流解剖生理特点量身打造，匹配虚拟瓣环随心动周期不断变化且可扩展的特点，突破大号瓣膜疲劳问题；二、局麻平稳释放无需起搏，双向固定原理结合前进式释放，实现安全平稳放瓣，无弹跳，无需快速起搏，最佳轴向调整，无循环崩溃之忧。

FIH研究（6例）是基于早期该瓣膜应用于临床的研究，到目前为止，已有十多例。

6例手术全部成功，经右股动脉入路，无瓣膜移位、心脏损伤、循环崩溃及中转外科发生。器械成功率、手术成功率均为100%。操作时间（sheath-to-sheath）36±15min，曝光时间22±8min，造影剂使用量180±40ml。术后30天零死亡发生，并发1例轻度血管并发症，1例植入永久起搏器。

术后随访超声结构和功能改变良好。

随访心功能和生活质量评价良好。

病例介绍

71岁男性患者，胸闷1年入院。超声提示：主动脉瓣重度关闭不全，左室7.5cm、LVEF 48%。该患者为大血管夹层支架术后，从腹主动脉到髂动脉仍有撕裂，风险较大，但患者不接受开刀，想做微创手术。在结合术前CTA分析后，尚教授团队迎难而上，制定手术策略，建立轨道后成功行经股动脉TAVR手术。

总结

国内PAR患者远多于AS，TAVR治疗仍存在较大的缺口，TAVR off-label治疗PAR的解剖限制多、难度风险较大；专用于AR的TAVR结构设计、工艺要求远高于AS瓣。目前来说，TAVR的手术安全性限制了基层推广，仍需要更好的瓣膜。

文中图片均来自授课幻灯

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 专家简介 

尚小珂 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院

国家“万人计划”科技领军人才;华中科技大学同济医学院附属协和医院，教授，主任医师，博士生导师:湖北工业大学，教授，博士生导师，博士后工作站负责人;武汉唯柯医疗创始人，董事长，正高级工程师;科技部“十四五重点研发计划”牵头一项、主持一项，参与三项，“十三五重点研发计划”参与一项:国家工信部“揭榜挂帅”首席一项;发明专利80余项，一作/通讯在Eur、JACC等杂志发表论文110篇，最高IF39.8。担任《中国介入心脏病学杂志》编委、《中国胸心血管外科临床杂志》编委等。在著名心外科专家董念国教授领导下实施先心病介入手术两万余例，全国领先;介入瓣膜手术千余例，全国领先，全国督导带教;获湖北省五一劳动奖;吴孟超青年医生基金奖:湖北省科技进步奖特等奖1项，一等奖1项，二等奖3项;中华医学会科技进步奖三等奖1项;教育部科技进步奖一等奖1项;卫生部科技进步奖二等奖1项:获评中国心外科优秀青年医师:中华医学会胸心外科厄尔.巴肯奖:中华医学会胸心外科Lilehei奖;湖北晨光计划人才;黄鹤英才;姑苏人才(领军人才):武汉市中青年医学骨干人才项目;光谷3551人才等。其他学术兼职: 湖北省“百人计划”科技领军人才; 中国医师协会心血管外科分会青委会副主委;湖北省医学会胸心外科分会结构性心脏病专业委员会主任委员;湖北省预防医学会心血管病分会结构性心脏病主任委员:湖北省瓣膜中心联盟副主席: 国家CDQI结构性心脏病专业秘书长:亚太结构青年俱乐部核心组成员、理事会成员;中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专业委员会委员:中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会委员:中国医师协会心外科瓣膜病专家委员会委员;国家心脏中心微创心血管外科专家委员会委员:国家心脏中心结构性心脏病专家委员会委员; 中国生物医学工程学会介入医学工程分会委员;湖北省侨商协会科技创新委员会副主任委员;中国研究型医院学会医学动物实验专家委员会副主任委员;中国医院协会临床新技术应用专业委员会委员。

 

 

 

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