尚小珂教授:单纯主动脉瓣反流经皮TAVR治疗经验

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单纯主动脉瓣反流(PAR)的经皮经导管主动脉瓣置换(TAVR)治疗具有挑战性。在治疗之前,需要对患者进行全面评估,根据不同解剖结构选择合适瓣膜。在手术操作过程中,需要仔细操作,以避免损伤其他结构。在术后,还需要对患者进行密切监测,以确保瓣膜的功能正常,及时发现并处理并发症。近期,华中科技大学同济医学院附属协和医院尚小珂教授在第五届中国结构性心脏病大会上分享了关于PAR经皮TAVR的治疗经验,他结合本中心的临床案例全面详尽的阐述了这种术式,并强调只有通过不断的经验积累和技术创新,才可以提高手术成功率,并改善患者的生活质量。

 

 

AR发病率——流行病学调查

2010年人口普查数据(调查31499人中1309人诊断瓣膜病)显示,我国瓣膜病加权患病率3.8%,估计2500万瓣膜病患者。最常见的瓣膜病是主动脉瓣反流(1.2%),其次是二尖瓣反流(1.1%)、三尖瓣反流(0.8%)和二尖瓣狭窄(0.8%)、主动脉瓣狭窄(0.7%)。75岁以上患者主动脉瓣反流的患病率高达7.1%。

 

有瓣膜病的患者中,55.1%为风湿性心脏病,21.3%为退行性病变;退行性瓣膜病比例从55~64岁年龄组的18.2%升至75岁以上年龄组的42.5%;风湿性瓣膜病比例从35~44岁年龄组的77.8%降至≥75岁的38.0%;老年人风湿性瓣膜病患病率(男2.64%,女3.71%)明显高于35~54岁人群(男0.79%,女1.33%)。

 

经皮TAVR治疗AR的目前共识

目前,对于经皮TAVR治疗AR(主动脉瓣反流),国内外都有相应的共识和指南。2020年ACC/AHA指南认为,对于单纯严重AR,有经验的中心可以考虑操作。我国2021版的专家共识认为,对于单纯严重AR,外科手术禁忌或高危,预期治疗后能够临床获益,解剖特点经过充分评估适合TAVR手术者首选经心尖路径的成熟器械,TF TAVR尚证据不足,仅可在有经验的中心以及术者中进行探索性尝试。

 

现有可及的经皮THV

不同THV(经导管心脏瓣膜)治疗AR的经验体会不同!解剖标准也有差距。由于每款瓣膜的设计特点、软硬程度、形态等有所不同,因此不能一概而论,认为所有的瓣膜都可以用来做反流。这就要求我们明确掌握每种瓣膜包括各种型号的结构特点,根据患者具体情况来相应匹配合适的瓣膜。

经皮TAVR治疗操作难点

在TAVR手术操作的整个过程中,从前期插入鞘管到瓣膜释放后,都有需要克服的难点。在前1/4,鞘与根部相对运动幅度大、定位难;在1/4-1/3,同轴差、难均匀锚定;在1/3-2/3,oversize多、释放过快、挤压下滑过深,血压下降不足、血流冲击飞瓣;在后1/3,同轴差、高低瓣,支架弹跳,同轴纠正、二次偏转后着力点移位;在释放后,起搏过久、血压不能恢复,输送勾带,即刻/迟发下滑,即刻/迟发上跳。总而言之,手术操作有极低的容错率,极高的释放要求,过深导致二尖瓣受压损害,过浅飞瓣导致夹层或遮挡冠脉。

 

PAR选择合适的解剖结构

不同PAR患者有不同的解剖结构,对瓣膜锚定区域的选择也有不同。

第一锚定区:可靠的限制性内凸、长流出道(LVOT<Annulus,间隔基底部肥厚凸出,膜部/右冠瓣下内凹结构、长膜部、流出道长直筒区);

第二锚定区:限制性开口瓣叶或长支撑性瓣叶(TYPE 1、交界钙化粘连、扩张面积≤瓣环,悬挂支架腰部);

补救锚定区:内收型窦管交界升主动脉不宽(STJ<33,AAo直径差5以上)。

 

经皮TAVR合理的释放技术

第一,以超硬导丝为核心的定位控制策略麻醉调整基础血压心功能支持,瓣膜跨瓣后血压维持90-100mmHg。评估和调整顶鞘张力(贴向大弯/DoubleS-Curve),保持合适的导丝张力(导丝塑形、后壁厚度、顶靠部位)。维持猪尾在无冠窦底辅助定位,根据流出道条件决定目标深度(0-6mm)。在140-160次/min下起搏稳住相对位移,前1/5~1/4缓慢稳定开花(预判展开方向),重复造影精确调整定位(流出道密封前)。

 

第二,准确评估定位及移位风险。180-200次/min起搏确认血压低于50mmHg,最快速度释放至2/3,造影确定是否目标定位,确认支架右、后侧无明显负位。根据条件决定是否提前停起搏,缓慢脱钩完全释放(减少弹跳),最后停起搏(控制总起搏时间)。确认T形头完全脱钩,导丝减张,小心退出TIP,小心退出辅路猪尾,造影评估、迟发下滑风险。

 

特殊锚定的PAR

例如双动脉干下型室间隔缺损,在3D打印评估以后,可以用封堵器锚定,支撑并阻止瓣膜下滑;以及在其它病例中,以二尖瓣生物瓣或机械瓣做支撑,防止瓣膜下滑。

 

多数PAR的解剖特征

在无症状期,瓣环不大、左室肥厚;在症状期,瓣环扩张、升主扩张、左室扩大变薄。虚拟瓣环和流出道,随心动周期不断变化且具有可扩展性。升主动脉和主动脉弓,双向弯曲和扭转。术后升主、瓣环、心肌肥厚可能会持续改变,或许是迟发移位的机制之一。

 

对于PAR的特殊性,一方面,临床医生需要不断提升自身技能,积累丰富的临床经验,在整个手术操作过程中,以沉着冷静的态度处理各类难题,并根据患者不同特点,精准匹配各自的瓣膜,最终为患者带来最大获益;另一方面,科研人员要积极结合临床特点,研发专用的经皮器械,使不同情况下的患者都有适合自己的瓣膜。

 

破局之路——专用的经皮器械

在瓣膜研发上,尚教授团队自主研制了Docs Valve。它有两大核心优势:一、突破大瓣环限制,根据反流解剖生理特点量身打造,匹配虚拟瓣环随心动周期不断变化且可扩展的特点,突破大号瓣膜疲劳问题;二、局麻平稳释放无需起搏,双向固定原理结合前进式释放,实现安全平稳放瓣,无弹跳,无需快速起搏,最佳轴向调整,无循环崩溃之忧。

 

FIH研究(6例)是基于早期该瓣膜应用于临床的研究,到目前为止,已有十多例。

 

6例手术全部成功,经右股动脉入路,无瓣膜移位、心脏损伤、循环崩溃及中转外科发生。器械成功率、手术成功率均为100%。操作时间(sheath-to-sheath)36±15min,曝光时间22±8min,造影剂使用量180±40ml。术后30天零死亡发生,并发1例轻度血管并发症,1例植入永久起搏器。

 

术后随访超声结构和功能改变良好。

 

随访心功能和生活质量评价良好。

病例介绍

71岁男性患者,胸闷1年入院。超声提示:主动脉瓣重度关闭不全,左室7.5cm、LVEF 48%。该患者为大血管夹层支架术后,从腹主动脉到髂动脉仍有撕裂,风险较大,但患者不接受开刀,想做微创手术。在结合术前CTA分析后,尚教授团队迎难而上,制定手术策略,建立轨道后成功行经股动脉TAVR手术。

 

总结

国内PAR患者远多于AS,TAVR治疗仍存在较大的缺口,TAVR off-label治疗PAR的解剖限制多、难度风险较大;专用于AR的TAVR结构设计、工艺要求远高于AS瓣。目前来说,TAVR的手术安全性限制了基层推广,仍需要更好的瓣膜。

 

文中图片均来自授课幻灯

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 专家简介 

尚小珂 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院

国家“万人计划”科技领军人才;华中科技大学同济医学院附属协和医院,教授,主任医师,博士生导师:湖北工业大学,教授,博士生导师,博士后工作站负责人;武汉唯柯医疗创始人,董事长,正高级工程师;科技部“十四五重点研发计划”牵头一项、主持一项,参与三项,“十三五重点研发计划”参与一项:国家工信部“揭榜挂帅”首席一项;发明专利80余项,一作/通讯在Eur、JACC等杂志发表论文110篇,最高IF39.8。担任《中国介入心脏病学杂志》编委、《中国胸心血管外科临床杂志》编委等。在著名心外科专家董念国教授领导下实施先心病介入手术两万余例,全国领先;介入瓣膜手术千余例,全国领先,全国督导带教;获湖北省五一劳动奖;吴孟超青年医生基金奖:湖北省科技进步奖特等奖1项,一等奖1项,二等奖3项;中华医学会科技进步奖三等奖1项;教育部科技进步奖一等奖1项;卫生部科技进步奖二等奖1项:获评中国心外科优秀青年医师:中华医学会胸心外科厄尔.巴肯奖:中华医学会胸心外科Lilehei奖;湖北晨光计划人才;黄鹤英才;姑苏人才(领军人才):武汉市中青年医学骨干人才项目;光谷3551人才等。其他学术兼职: 湖北省“百人计划”科技领军人才; 中国医师协会心血管外科分会青委会副主委;湖北省医学会胸心外科分会结构性心脏病专业委员会主任委员;湖北省预防医学会心血管病分会结构性心脏病主任委员:湖北省瓣膜中心联盟副主席: 国家CDQI结构性心脏病专业秘书长:亚太结构青年俱乐部核心组成员、理事会成员;中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专业委员会委员:中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会委员:中国医师协会心外科瓣膜病专家委员会委员;国家心脏中心微创心血管外科专家委员会委员:国家心脏中心结构性心脏病专家委员会委员; 中国生物医学工程学会介入医学工程分会委员;湖北省侨商协会科技创新委员会副主任委员;中国研究型医院学会医学动物实验专家委员会副主任委员;中国医院协会临床新技术应用专业委员会委员。

 

 

 

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