中国结构周2023丨打破常规 因人施策——浙大二院完美演绎Sapien-3球扩瓣ViV-TAVR手术

76岁女性患者，反复劳力性呼吸困难1个月。既往有高血压病史。患者8年前行ST-JUDE 21#瓣膜外科主动脉瓣置换术，腰椎骨折1周，右下肢软组织肿块，考虑为肉瘤。

心脏超声可见：LVEF 60.3%，LVEDD 5.22cm，重度主动脉瓣狭窄（AS） Vmax=4.15m/s、PGmean=35mmHg、AVA=0.69cm²，主动脉瓣反流（AR）严重，无二尖瓣和三尖瓣反流。

1.该患者为外科生物瓣衰败，重度AS伴重度AR，NYHAⅢ。患者一般情况较差，人工瓣膜定位困难。

2.本次手术策略：ViV-TAVR，植入20mm Sapien-3球扩瓣，随后Atlas 20mm高压球囊后扩张。

3.患者8年前外科生物瓣为环下瓣，本次ViV的球扩瓣不能放置太高，否则就会失去打裂瓣膜的机会。

4.本例手术只能选择小号瓣膜，这就造成挤压力量很大，若选择自膨胀瓣膜，在调整位置时需要可回收，反而会增加脑卒中的风险。

5.瓣膜尺寸的选择上，术者要根据自己的临床实践经验，并借助ViV的软件测量来综合评估。本次球扩瓣选择80/20植入深度。

患者全麻，术前充分准备后，常规植入导丝和猪尾导管，主动脉根部造影可见反流严重（动图1）。20mm Sapien-3瓣膜输送系统顺利过弓（动图2），调整瓣膜至标准位置，随后主动脉根部造影可见位置良好（动图3），200bpm起搏下球囊扩张瓣膜（动图4）。撤回瓣膜输送系统，进行第一次球囊后扩张，Atlas球囊在200bpm起搏下，逐渐升压到14atm后未见球囊破裂（动图5），安全考虑暂停起搏。在评估Atlas的爆破压之后，进行第二次球囊后扩张，在16atm压力下，球囊仍未见破裂（动图6），综合考虑后决定不再打爆球囊。术后超声可见Vmax=1.68m/s，跨瓣压差5mmHg（动图7）。最终主动脉根部造影未见反流（动图8），瓣膜位置良好，完全膨胀，血流动力学稳定。

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动图1：术前主动脉根部造影可见反流严重2

 

动图2：瓣膜输送系统顺利过弓2

动图3：主动脉根部造影3

 

动图4：起搏下球囊扩张瓣膜

动图5：第一次Atlas球囊后扩张

动图6：第二次Atlas球囊后扩

动图7：术后超声

动图8：术后造影

对于生物瓣膜衰败后ViV的瓣膜选择，既往认为自膨瓣是SAV的设计，患者术后血流动力学会更好；而球扩瓣为IAV的设计，血流动力学相对较差。但根据国际文献和临床实践的经验发现，SAV并不优于IAV，具体跟选择的瓣膜类型和植入深度密切相关。理论上虽说SAV更优，但IAV也有自己的优势，可以扩的更远些。从测压差的角度来看，发现球扩瓣的血流动力学尚可。因此，二者之间差异并不是很大。对于本例患者的瓣膜选择，在结合家属意见综合考虑后为其选择球扩瓣。

根据患者8年前置换的生物瓣，本次后扩的Atlas高压球囊可以选择打爆，但究竟是选择先打爆再释放瓣膜，还是先释放瓣膜再打爆，从血流动力学角度考虑，放置瓣膜后再打爆瓣膜安全性会更好。虽然术中两次高压扩张也未见球囊破裂，但从最终的超声和影像数据来看，效果不错，也没有必要继续进行球囊爆破。

每例患者都有各自的特殊性，临床医生在诊疗过程中应因地制宜，综合考虑患者特点、文献数据、术者经验等多方面因素，制定个性化、合理化的手术方案。