TCT 2024丨无症状的主动脉瓣狭窄合并心肌纤维化患者早期AVR的临床结局：EVOLVED研究解读

2024-10-30 17:27:41

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解读作者：王建安、刘先宝、朱齐丰（浙江大学医学院附属第二医院）

今年的TCT 2024会议将聚光灯瞄准了主动脉瓣干预适应证，会议首个Late-Breaking Clinical Trial发布了针对无症状性重度主动脉瓣狭窄(AS)、中度AS合并心衰进行干预的三项随机对照研究，其中EVOVLED研究同期发表于《JAMA》，笔者将对此进行解读。

研究背景

既往研究表明，AS患者群体中，心肌纤维化的发生与进展往往比左室失代偿出现更早，并且与不良预后相关。通过早期干预AS，是否减少无症状性重度AS合并心肌纤维化患者的全因死亡及AS相关住院事件尚无临床证据。

研究设计

该项研究是由研究者发起的前瞻性、开放标签、终点盲法设计的随机对照试验，于2017年8月至2022年10月在英国和澳大利亚的24个心脏中心开展。研究对象为患有重度AS以及心肌纤维化的无症状患者，研究者将其1:1随机分配到常规照护组（Routine care）与早期干预组（Early Intervention），早期干预选择外科手术（SAVR）还是介入手术（TAVR）由研究中心的临床团队自行决定。研究主要终点为全因死亡与非计划的AS相关住院事件（在主动脉瓣干预前后，因主动脉瓣疾病相关的晕厥、心衰、胸痛、室性心律失常、二度/三度房室传导阻滞等原因而入院）。

由于患者群体特异性强，研究对于患者筛选较为严格，尤其是心肌纤维化，符合临床条件的患者首先经由心超（左室肥厚表现）、心电图（左室高电压等左室肥厚证据）及高敏肌钙蛋白（Troponin I升高表现）初筛，心肌纤维化高风险的患者进一步完善心脏磁共振，最终纳入非梗死相关的心肌纤维化患者。无心肌纤维化的患者也会被纳入该研究的观察性队列。

研究预估样本量为356例，早期入选进度较快，但后期受COVID疫情影响入组严重受限，加之RECOVERY以及AVATAR研究结果公布。研究团队重新计算了样本量，并在2022年10月中止了患者入选。

研究结果

研究期间，共有224名重度无症状AS合并心肌纤维化的患者接受了随机化分组，常规照护组与早期干预组的患者平均年龄分别为76、75岁，男性占比分别为71%、73%，接受干预治疗的时间分别为20个月、5个月。

在主要终点上，早期干预组并不优于常规照护组，全因死亡及非计划的AS相关住院事件的HR值为0.79 (95% CI 0.44 to 1.43)。在纽约心功能分级的次要终点上，早期干预组相较于常规照护组更有优势（OR值0.37, 95% CI 0.20-0.70）。

研究结论

通过早期干预（SAVR或TAVR），并不能减少无症状性重度AS合并心肌纤维化患者的全因死亡及AS相关住院事件。早期干预的主要获益可能在于降低非计划的住院事件及阻止出现疾病相关症状。

研究解读

EVOLVED研究与EARLY-TAVR研究有相似之处，也有明显不同，尤其是患者群体选择上，该研究重点关注合并心肌纤维化的这一群体，旨在将风险分层与早期干预相结合，提供精准化的诊疗策略。研究中，5至20个月的诊断至干预时间也更符合欧美临床诊疗常规，相较于EARLY-TAVR研究中较短的诊断至干预时间（半个月至1个月），更贴近临床实践。值得注意的是，EVOLVED研究并不限制干预的手段（SAVR或TAVR），因此我们发现早期干预组的TAVR比例仅为25%，而常规照护组为45%。综合目前领域内已有的4项大型RCT（RECOVERY、AVATAR、EARLY-TAVR、EVOLVED），早期干预在降低死亡等硬终点上未能得出较为一致的阳性结论，但在改善住院率、心功能方面均取得了较为积极的结果。EVOLVED研究为临床实践提供了更加精准的视角，对于并无症状性重度AS合并心肌纤维化患者，虽然早期干预不能减少全因死亡及AS相关住院事件，但可能会降低非计划的住院事件及阻止出现疾病相关症状，从而改善患者生活质量。

来源：APSH青年俱乐部

专家简介

王建安院士

浙江大学医学院附属第二医院

中国科学院院士、第十四届全国政协委员，现任经血管植入器械全国重点实验室主任、国家心脑血管植入器械产教融合平台负责人、浙江大学心血管病研究所所长，浙江大学医学院附属第二医院心脏中心主任；国家重大基础研究 973项目首席科学家、重大专项、重点研发计划等项目负责人；围绕心力衰竭后心脏功能重建的重大科学问题，尤其是心脏瓣膜和冠心病及相应心肌损伤与修复，取得了从基础到临床的系列创新性成果；担任美国心脏病学会杂志亚洲刊（JACC: Asia）首任主编、全国统编教材《内科学》共同主编，以通讯作者在NEJM、Cell Research、Circulation、JACC等发表论著200余篇，以第一完成人获国家科学技术进步奖二等奖、省部重大贡献和一等奖多项，获何梁何利奖、谈家桢临床医学奖、吴阶平医药创新奖及白求恩奖章等。

专家简介

刘先宝教授

浙江大学医学院附属第二医院

教授，主任医师，博士研究生导师，浙大二院院长助理、心脑血管病院区副院长，国家杰出青年基金获得者，经血管植入器械全国重点实验室学术带头人，浙江省万人科技创新领军人才。担任美国心脏病学会（ACC）委员，中华心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国医师协会心血管病分会青年委员，JACC ASIA责任编辑等多个国内外学术兼职。曾多次留学美国和德国，擅长各种疑难危重心血管疾病尤其是心脏瓣膜病的诊治，协助学科和王建安院士领先开展心脏瓣膜病经导管介入治疗，实地指导欧洲、南美、亚太地区6个国家9大中心以及全国27个省市自治区的手术。开展心脏瓣膜病全链条式的临床转化研究和技术创新，主持国家863计划（青年科学家专题）1项、国家自然科学基金5项，以第一或通讯作者（含共同）发表高质量论文60余篇，获国家授权发明专利8项、浙江省科技进步一等奖1项、中华医学科技二等奖2项。

专家简介

朱齐丰

浙江大学医学院附属第二医院

副主任医师，毕业于浙江大学医学院/竺可桢学院临床医学八年制，浙江大学国家医学攻关产教融合平台、经血管植入器械全国重点实验室学术骨干及科研秘书，亚太结构青年俱乐部黄金会员、浙江大学滨江研究院生命大健康研究中心骨干、国家二级心理咨询师。主持及参与省部与国家级基金多项，以第一作者在Science Bulletin、Eurointervention、JACC: Asia等期刊发表论文10余篇。

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