心脏骤停中心：新型救治模式的探索

2023-11-03 17:53:54

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院外心脏骤停（OHCA）复苏后的生存率存在显著的区域差异，除了患者特征外，还可归因于资源、人员和基础设施。OHCA后对患者早期诊治干预缺血灌注损伤和潜在病因的治疗显示出良好的疗效。2020年一份立场声明提出了心脏骤停中心（CAC）的概念，包括气管插管和机械通气、血流动力学支持和监测、现场评估OHCA的潜在原因、必要时立即再灌注或机械支持装置、温度控制和适当的早期神经功能预后评估等指南推荐的措施。以往的观察性研究提示了CAC的优势。2023年发表在Lancet杂志上的ARREST研究显示，非ST段抬高（NSTE）的OHCA复苏后转运至CAC与转运至最近医院急诊科的标准诊治相比，CAC并不能降低患者死亡率。

ARREST研究是一项由研究者主导、前瞻性、平行、多中心、开放标签、随机优效性试验。研究纳入了OHCA后恢复自主循环而无ST段升高的成年患者，排除非心脏原因，怀孕，死亡状态未知的人群。将患者按1:1随机分配到CAC组（救护车人员使用在线随机系统加速转运到CAC）以及标准诊治组（转运至距离最近的医院，由急诊科提供救治）。主要终点为30天的全因死亡率，次要终点包括3个月时的死亡率、出院时和3个月时的神经（功能）结局（改良Rankin评分、脑功能分类评分），以及出院时的健康状态（EQ-5D-5L评分）。

2018年1月至2022年12月，共862名患者被纳入研究，排除缺乏同意或死亡状况不明者后，最终共有411名受试者分配到CAC组，412名受试者分配到标准诊治组。在822名受试者中，560人（68%）为男性，262人（32%）为女性。

CAC组和标准诊治组患者30天全因死亡率均为63%（P=0.96），3个月的全因死亡率无显著差异，见图1。两组出院时和3个月时神经系统评分结果相似。出院3个月时，CAC组的患者出院时的神经系统评分结果比标准诊治组更差（OR 1.55,1.00-2.41）。两组间EQ-5D-5L评分无差异。

图1：3个月内两组全因死亡率无显著差异

亚组分析显示，在CAC组中，57岁以下与30天全因死亡率降低相关（RR 0.76，P_交互=0.0029)。然而，在标准诊治组中，57-71岁也与更低的30天的全因死亡率相关（图2）。CAC组414例患者中有8例（2%）和标准诊治组413例患者中有3例（1%）发生严重不良事件，均未被认为与试验干预相关。

图2：30天内两组全因死亡率的亚组分析

专家点评：CAC的模式是将气管插管和机械通气、血流动力学支持和监测、现场评估OHCA的潜在原因、冠脉立即再灌注、机械支持装置、温度控制和早期神经功能预后评估这些措施整合在一起。心脏骤停发生后，病人在基础生命支持后立即转运至专门的CAC，将提高OHCA的救治效果。尽管在本研究中，转运至CAC组和标准组间没有疗效的差异，但在年轻亚组中，获得了更优的结果。此外，CAC设置少，转运时间长导致的延误也是一个重要原因，因此本研究的结果并没有否定CAC的价值。值得注意的是，61%的OHCA最后归因于心脏疾病，其中一半为心肌病。NSTE-OHCA急性冠脉闭塞的发生率约为20%，对NSTE-OHCA常规进行急诊冠脉造影整体上并不获益，因此目前指南并不建议对NSTE-OHCA常规进行冠脉造影检查。然而，OHCA急性冠状动脉闭塞的患者心血管死亡风险比没有闭塞的患者高3倍。对OHCA的进行pPCI的主要获益来源于此类病人。因此，关键还是在于寻找出合适的救治对象给予正确的救治。

英文缩写

参考文献

[1]Patterson T, Perkins GD, Perkins A, et al. Expedited transfer to a cardiac arrest centre for non-ST-elevation out-of-hospital cardiac arrest (ARREST): a UK prospective, multicentre, parallel, randomised clinical trial. Lancet. 2023;402(10410):1329-1337.

专家简介

杨靖教授

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科副主任

泛血管医学专业委员会副秘书长

中国医师协会心血管医师分会委员

国际血管联盟（IUA）中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员

中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会常委

中国信息与大数据协会心脑血管专业委员会委员

《中华心血管病杂志（网络版）》编委

研究领域：动脉粥样硬化性疾病

主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目

参与国家及省部级项目9项

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