高龄NSTE-ACS患者应考虑积极的侵入性治疗

2023-11-24 17:25:49

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非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）是高龄患者住院的常见原因。最新指南建议对NSTE-ACS患者采用最佳药物继之以侵入性策略，包括冠状动脉造影和血运重建（PCI或CABG），但指南未按照年龄进行分层。高龄患者共病、多药治疗、身体虚弱和认知能力下降的发生率较高，应为NSTE-ACS高龄患者制定适宜的治疗方案。最新一期发表在JACC上的After 80研究指出，在年龄≥80岁的NSTE-ACS患者中，侵入性策略在减少心肌梗死、紧急血运重建、卒中和死亡的复合终点方面优于保守性策略，且无事件生存期显著延长。

After 80研究是一项动态、开放标签、前瞻性、随机、对照、多中心试验。研究纳入了2010年至2014年，年龄≥80岁临床上稳定的NSTE-ACS高龄患者，排除不稳定的情况，比如持续胸痛、或其他缺血性症状/体征、心源性休克、持续出血、严重的精神障碍或因为存在严重共病预期寿命不足1年者。患者被随机分为侵入性策略组和保守性策略组。保守性策略组为根据现有指南进行最佳药物治疗（OMT）；侵入性策略组在OMT的基础上增加早期冠状动脉造影并立即评估血运重建（PCI、CABG）。主要终点是心肌梗死、紧急血运重建、卒中和死亡的复合终点。

2010年至2014年期间，共纳入457名NSTE-ACS高龄患者。其中侵袭性策略组229例（平均年龄84.7岁），保守性策略组228例（平均年龄84.9岁）。

中位随访5.3年后，侵入性策略组在降低主要复合终点方面优于保守性策略组（发病率比：0.76；95%CI：0.63-0.93；P=0.0057)。生存分析结果显示，侵入性策略组的早期（5年）无事件生存期增加276天（95% CI：151-400天）和长期（10年）无事件生存期增加337天（95%CI：123-550天；P=0.0001），见图1，2。

图1 相对于保守性策略组，侵入性策略组减少了主要终点事件的发生

图2 侵入性策略组无事件生存期更长

两组之间的总死亡率或死亡原因无显著差异。与保守性策略组相比，侵入性策略组心肌梗死的5年绝对发病率显著降低14.7%（P=0.0001）；10年降低15.4%（P=0.0001）。进一步进行亚组分析，结果显示，糖尿病和肾功能衰竭患者的5年无事件生存期为490天、447天；10年无事件生存期为673天、628天。随着年龄的增加（80-84岁，85-89岁，>90岁），侵入性策略组的疗效减弱。

专家点评：超过80岁的高龄患者，预期寿命多不超过10年，罹患NSTE-ACS后常常因为糖尿病、慢性肾病、高出血风险等顾虑被排除在积极的介入考虑之外。避免出血策略（bleeding avoidance strategy）（桡动脉入路、药物球囊、缩短DAPT、基因指导）的应用和成熟，出血风险逐步降低，为在高龄人群中开展介入治疗铺平了道路。

另一方面，高龄患者的病变更为严重和复杂（比如多支病变、严重钙化、左主干病变），血管重建较保守治疗能显著降低心血管风险。

本研究采用多中心RCT证实了这个结论，反映了当代的技术进步和优化的治疗现状，也提示年龄不应成为积极地考虑侵入性策略的限制。本研究显示侵入性治疗组长期的（5年、10年）总体无事件生存期显著增加，在合并糖尿病或肾衰竭人群中更为显著。但随着年龄的增加，获益逐步减小。这些结果为临床实践决策提供了有力的依据。

英文缩写

参考文献

[1]Berg ES, Tegn NK, Abdelnoor M, et al. Long-Term Outcomes of Invasive vs Conservative Strategies for Older Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2023;82(21):2021-2030.

专家简介

杨靖教授

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科副主任

泛血管医学专业委员会副秘书长

中国医师协会心血管医师分会委员

国际血管联盟（IUA）中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员

中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会常委

中国信息与大数据协会心脑血管专业委员会委员

《中华心血管病杂志（网络版）》编委

研究领域：动脉粥样硬化性疾病

主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目

参与国家及省部级项目9项

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