心前沿 | FFR尚不足以指导MI完全血运重建

2023-11-30 18:18:21

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与稳定的冠状动脉疾病患者相比，在血流储备分数（FFR）引导下的完全血运重建术后，心肌梗死（MI）患者有更高的主要不良心血管事件（MACE）的复发率。这可能与FFR提示高危斑块的局限性有关。在MI的急性期，FFR可能为假阴性。因此，需要新的诊断工具来揭示MI的处于高危的非罪犯病变。血管内光学相干断层扫描（OCT）是一种高分辨率侵入性成像检测，可以在体内识别高危斑块的特征。2023年发表在JAMA Cardiology上的PECTUS-obs研究指出，在MI患者中，在FFR阴性的非罪犯病变中OCT检测到的高危斑块与MACE风险增加有关。

PECTUS-obs是一项国际性、多中心、前瞻性、观察性队列研究。在心肌梗死患者中，对所有FFR阴性（FFR > 0.80）非罪犯病变进行OCT检查。纳入任何冠状动脉中至少有1处中度狭窄（30%-90%）的非严重病变的患者，排除年龄<18岁、怀孕、血液动力学不稳定、CABG术史或适应症以及预期寿命小于3年者。高危斑块的定义包括至少包含以下2点：（1）脂质弧≥90°，（2）最小纤维帽厚度<65μm，（3）斑块破裂或存在血栓。主要研究结局为随访2年时MACE发生率，包括全因死亡率、非致死性MI或计划外的血运重建。

2018年12月至2020年9月期间，共纳入420例患者进行分析。平均年龄为63（10）岁，340人（81.0%）为男性，STEMI和NSTEMI患者占比相似（51.7% vs 48.3%）。每个患者平均有1.17（0.42）个非罪犯病变。OCT图像分析显示，143例患者（34.0%）中至少有1个高危斑块，277例患者（66.0%）无高危斑块。

有高危斑块组在随访期间发生MACE 22例（15.4%），无高危斑块组23例（8.3%）（HR 1.93，P=0.02)。两组间全因死亡、心源性死亡和非致命性MI的发生情况无显著差异（P>0.05），有高危斑块组计划外的血运重建发生显著高于无高危斑块组（9.8% vs 4.3%；HR 2.33，P=0.02），见图1，2。有高危斑块组靶血管失败、靶血管血运重建发生率显著高于无高危斑块组（P=0.03），两组靶病变失败、靶病变血运重建发生情况无显著差异（P>0.05）。

高危斑块是MI患者发生MACE的独立危险因素（HR 1.99，P=0.02）。在完全校正的模型中，高危斑块（HR 2.24，P=0.01）、颈动脉疾病史（HR 3.80，P=0.008）、罪犯病变为右冠状动脉（HR 0.46，P=0.04）和出院时降脂治疗（HR 0.20，P=0.01）均与2年MACE显著相关。

图1 有高危斑块组主要结局（MACE）的发生率显著高于无高危斑块组

图2 高危斑块组复合终点（2年随访时的全因死亡或非致死性MI）发生率显著高于无高危斑块组

专家点评：本研究与COMBINE OCT-FFR研究设计类似，但后者的研究对象为糖尿病接受冠脉造影的病人。本研究主要探讨MI多支病变非罪犯病变的风险评估。FFR回撤时曲线形态（局灶或弥漫）和阶差分布提示了斑块的形态与分布，但不能显示斑块的高危特征。所以尽管FFR降低能提示预后不良，但在给冠脉形态学特征的基础上，FFR是否还能与不良预后有关尚无阳性结论。随着证据的不断积累，FFR应用的局限性也越来越明确，即FFR除了指导针对缺血的血运重建以外，对降低MACE并无帮助，因此FFR应局限于改善缺血和症状（可能）的目的，狭窄处于50-90%的病变。

英文缩写

参考文献

[1]Mol JQ, Volleberg RHJA, Belkacemi A, et al. Fractional Flow Reserve-Negative High-Risk Plaques and Clinical Outcomes After Myocardial Infarction. JAMA Cardiol. 2023;8(11):1013-1021.

专家简介

杨靖教授

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属中山医院徐汇医院院长助理、心内科副主任

泛血管医学专业委员会副秘书长

中国医师协会心血管医师分会委员

国际血管联盟（IUA）中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员

中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会常委

中国信息与大数据协会心脑血管专业委员会委员

《中华心血管病杂志（网络版）》编委

研究领域：动脉粥样硬化性疾病

主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目

参与国家及省部级项目9项

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