《中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径(2022精简版)》

经导管二尖瓣缘对缘修复术(TEER)已成为外科手术高危的重度二尖瓣反流(MR) 患者的重要治疗选择。其手术流程复杂，团队协作要求高，此前公布的《中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径(2022精简版)》为TEER的临床路径提供了简明扼要的参考指导。

近期，《中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径(2022全文版)》在《中华心血管病杂志》(网络版)发布，就MR和TEER给出了丰富详细的指导意见。现就MR的治疗策略进行分享。

中重度以上的DMR，如果有心力衰竭临床症状，需要评估外科手术指征，对于外科手术风险为低危和中危的患者，推荐行外科手术修复或置换术；对于外科手术高危或有手术禁忌证的患者，经心脏团队评估，如有TEER手术适应证，可行TEER治疗。如果是无症状患者，LVEF≤60%或左心室收缩末期内径(LVESD)≥40 mm，推荐行外科修复术或置换术，如果LVEF>60%或LVESD<40 mm，满足以下任何1条：(1)新发心房颤动；(2)静息状态下超声心动图估测肺动脉收缩压(PASP)>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)LVESD进行性扩大或LVEF进行性下降，也应考虑尽早手术。 

对于外科手术高危或有手术禁忌证的DMR患者，经心脏团队评估后可以考虑TEER治疗，主要循证医学证据是基于EVEREST Ⅱ临床研究结果。EVEREST Ⅱ研究显示，对于不能耐受外科手术或手术高危的MR患者，虽然MitraClip在复合有效性终点方面略逊于外科手术，但安全性更高，在改善MR、提高心功能等方面治疗效果与外科手术相似。长期有效性和安全性与外科手术无明显差别。

基于EVEREST Ⅱ研究结果，《2012年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》、《2014年ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南》及《2017年ACC/AHA瓣膜病管理指南要点更新》均推荐，对于预期寿命>1年因合并严重疾病不能耐受外科手术的DMR患者，可行TEER治疗(推荐级别Ⅲb，证据水平B级)。 

房性功能性二尖瓣反流(AFMR)合并心房颤动的患者，治疗上可以考虑使用射频消融等恢复窦性心律以减少MR，但患者心房较大，心房颤动复发率较高。目前，全球针对MitraClip 在 AFMR中应用的研究仍很少且随访时间有限，尚无明确的适应证标准，相关手术操作经验缺乏。目前研究显示，瓣环大小以及瓣叶对合程度可能是影响手术效果的主要因素。 

对于室性功能性二尖瓣反流(VFMR)，由于发病机制与左心室异常扩张有关，冠状动脉血运重建、CRT和GDMT等逆转心脏重构的治疗，可能逆转VFMR。在上述治疗后仍有严重的MR对血流动力学和疾病进展产生重大影响，可以考虑TEER治疗。 

《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病管理指南》和《2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》推荐对于外科手术高危的重度FMR患者，经血运重建、CRT或GDMT治疗后心力衰竭症状仍明显，如解剖形态合适，可行TEER治疗。

本文摘自：《中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径(2022全文版)》

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