房颤导管消融后口服抗凝：益处和风险

导管消融是症状性心房颤动(AF)和心功能降低的心力衰竭患者的推荐治疗选择。然而，导管消融虽可减轻AF负担，但其是否与AF相关血栓栓塞事件的减少有关仍然颇具争议。口服抗凝剂(OAC)长期治疗可能导致出血事件的增加，在AF导管消融后，平衡出血和血栓形成的风险评估必不可少。

然而，很少有大规模的研究去评估AF导管消融后继续OAC治疗的风险和益处。近日，日本学者利用全国医疗保健数据库资料，根据CHADS₂评分评估了导管消融后OAC继续治疗的状态以及OAC继续治疗与血栓栓塞和出血事件的关系，其相关结果发表于European Heart Journal，医谱学术特此报道。

这项回顾性研究纳入了2014年4月至2021年3月期间因AF接受导管消融治疗的日本全国医疗保险数据，根据导管消融后6个月OAC继续治疗或停止治疗将AF患者分为两组。

主要结局是导管消融6个月后的血栓栓塞事件和大出血。血栓栓塞事件包括缺血性卒中和系统性栓塞(如急性心肌梗死)。主要出血事件为颅内出血和胃肠道出血。

次要结局是任何中风或血栓栓塞事件，主要结局的个别组成部分，需要输血的住院治疗和全因死亡率。

继续口服抗凝治疗及患者特点

在纳入的23374例AF患者中，分别为69.7%的患者CHADS₂评分≤1分、21.6%的患者CHADS₂评分=2分，8.7%的患者CHADS₂评分≥3分。在6个月和1年随访期间，分别有71%和53%的患者继续接受OAC治疗，且CHADS₂评分≥3组OAC继续治疗率高于CHADS₂评分≤2组。

首次消融后继续口服抗凝治疗

(A)所有患者的继续治疗率；(B)根据CHADS₂评分的继续治疗率

在CHADS₂评分≥3的组中，继续OAC治疗的患者中血栓栓塞史更为普遍，而停止OAC治疗的患者中大出血、贫血、慢性肾脏疾病、华法林和抗血小板治疗史更为普遍。在门诊中，消融后的6个月内，心电图和动态心电图监测的平均次数分别为3.4次和0.64次。

主要和次要终点

在所有患者中，2451例(0.55/100人-年)发生血栓栓塞，2367例(0.53 / 100人-年)出现大出血。IPTW分析表明，持续OAC组血栓栓塞和大出血的HR分别为0.93(95%CI:0.83-1.05,P=0.26)和1.53(95% CI:1.34-1.76,P<0.001)。CHADS₂评分在血栓栓塞(相互作用P=0.01)和大出血(相互作用P=0.01)方面的结果存在显著的相互作用。

根据CHADS₂评分分类，CHADS₂评分≥3的患者血栓栓塞发生率(1.27/100人-年)和大出血事件发生率(1.01/100人-年)高于CHADS₂评分≤1的患者(血栓栓塞：0.39 / 100人-年；大出血：0.39/100人-年)。

在CHADS₂评分≤1分组中，与停止OAC治疗的患者相比，继续OAC治疗的患者发生大出血的风险更高[HR:1.51 (95% CI:1.27-1.80)，P<0.001]，但在血栓栓塞方面无显著差异[HR: 0.86, 95% CI: 0.74-1.01, P=0.06]。

在CHADS₂=0的患者中，55%的患者在6个月时继续OAC治疗，继续OAC治疗与大出血风险增加相关(HR:1.51, 95%CI:1.10-2.07, P<0.001)，与血栓栓塞风险降低无关(HR: 1.00, 95% CI: 0.75-1.33, P<0.001)。

在CHADS₂评分=2组中，持续OAC组血栓栓塞的HR为0.98(95%CI:0.78-1.24, P=0.90)，大出血的HR为1.35 (95% CI: 1.05-1.72, P=0.02)。

在CHADS₂评分≥3的组中，与停止OAC治疗相比，继续OAC治疗与更低的血栓栓塞风险相关[HR:0.61, 95%CI:0.46-0.82, P=0.001]，两组的大出血发生率无显著差异[HR:1.05, 95% CI:0.71-1.56, P=0.81]。

在次要终点方面，CHADS₂评分≤1、继续OAC治疗组颅内出血、胃肠道出血和住院需要输血的风险更高，但在任何中风或全身栓塞、血栓栓塞事件或全因死亡率方面没有显著差异。

在CHADS₂评分≥3的组中，停止OAC治疗的患者发生全身栓塞和缺血性卒中的风险高于继续治疗的患者，两组之间其他次要结局无显著差异。

根据CHADS₂评分，OAC继续治疗的现状以及OAC继续治疗与血栓栓塞和出血事件之间的关系

AF患者导管消融后继续OAC治疗的获益和风险因患者CHADS₂评分而异。在血栓栓塞风险较低的患者中，OAC继续使用导致大出血的风险似乎超过了血栓栓塞降低的风险。

这项日本全国性分析明确了AF首次导管消融治疗6个月后OACs的持续情况，揭示了以下发现：

1 在当前的现实环境中，相当多的患者在术后6个月和1年时仍在继续接受OACs治疗；

2 CHADS₂评分≤2的患者在导管消融后继续接受OAC治疗超过6个月与大出血风险增加相关；

3 尽管CHADS₂评分≥3的患者发生血栓栓塞和严重出血的风险高于评分较低的患者，但导管消融后继续OAC治疗超过6个月与血栓栓塞的风险较低相关。

这是在当前临床环境中调查OAC持续治疗的最大队列研究，其结果支持较高血栓栓塞风险的AF患者导管消融后继续OAC治疗。

值得注意的是，在卒中风险较低(CHADS₂评分≤1)的患者中继续OAC治疗与血栓栓塞发生率的降低无关，但与大出血风险的增加相关，所以目前的房颤指南不建议对血栓栓塞风险较低的患者继续常规使用OACs。然而，本研究结果表明，大量CHADS₂评分较低的患者在导管消融后接受OAC治疗≥6个月。而且，在本研究中，CHADS₂评分=2的患者的预后与CHADS₂评分≤1的患者相似。CHADS₂评分=2的患者继续接受OAC治疗并未显示出血栓栓塞事件的风险降低，这可能与出血增加有关。因此，对于CHADS₂评分≤2的患者常规继续OAC治疗可能并不可取。

此外，研究结果表明，CHADS₂评分≥3的患者可以从继续OAC治疗中获益，这与此前的研究结果和指南一致。研究中CHADS₂评分≥3组的严重出血事件无显著性差异，这可能是由于病例数较少所致，所以仍需要进一步的研究来阐明。

总之，AF导管消融治疗6个月后继续OAC治疗，CHADS₂评分≤2的患者发生大出血的风险较高，CHADS₂评分≥3的患者发生血栓栓塞的风险较低。大量血栓栓塞风险较低的患者在消融后延长了OAC治疗。由于该研究结果覆盖了日本几乎所有患者，这些结果支持低血栓栓塞风险患者消融后停用OAC的策略。

文献索引：Kanaoka K, Nishida T, Iwanaga Y, et al. Oral anticoagulation after atrial fibrillation catheter ablation: benefits and risks[J]. European Heart Journal, 2023: ehad798.

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