李春坚教授：CTO伴钙化的旋磨治疗

随着CTO-PCI技术的盛行，支架植入前的血管预处理越来越受到介入医师的重视。其中，钙化病变和慢性完全闭塞病变(CTO)是目前血管预处理及介入治疗的难点所在。对于指引导丝可以通过但球囊无法通过或扩开闭塞段的CTO病变，旋磨技术则显得十分重要。在近期举行的独墅湖长三角心脏病学论坛上，江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院李春坚教授作“CTO伴钙化的旋磨治疗”报告，对CTO伴钙化的旋磨治疗作出了详细指导。医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

据统计，58%的CTO中存在中度或重度钙化，此类患者年龄较大、合并症较多^[1]。CTO患者PCI治疗后总并发症发生率为2.6-9.7%，CTO PCI期最常见和最可怕的并发症之一是冠状动脉穿孔^[2]，钙化预示着更低的手术成功率和更高的介入治疗并发症风险^[3]。中度或重度钙化与更长的手术时间、更高的辐射剂量、更大的造影剂体积和更高的主要心脏不良事件发生率相关^[3]，需引起临床的重视。

从形成机制上看，冠脉发生血栓后，血栓会发展到侧支口，最初闭塞区域会进展为纤维化斑块伴钙化病变^[4]。

在影像学评估方面，CT冠状动脉造影(CTCA)在检测、量化和评估钙化分布方面更具敏感性和特异性，也可以更准确的测量闭塞长度。当血管造影不明确时，血管内超声(IVUS)可用于确定近端帽的位置和钙化程度^[3]。

冠脉钙化的介入治疗方法多样，可选择冠脉斑块旋磨术、冠脉轨道旋磨术、准分子激光冠脉斑块消蚀术、冠脉血管内碎石术等，具体适应证如下图所示。

其中，使用旋磨术对病变预处理，有助于钙化CTO病变顺利完成PCI^[5]。旋磨术可作为病变修饰的第一步，也可在初始球囊血管成形术后进行^[5]。对于CTO伴钙化病变，可先行旋磨处理。

旋磨术的工作原理：

旋磨术是一种动脉粥样硬化消融技术，能够对复杂的冠状动脉钙化病变进行治疗，其工作原理是“差异化切割”，优先消融坚硬、无弹性、钙化的斑块。旋磨术旨在修饰斑块，以便完成球囊血管成形术和支架最佳扩张^[6]。

旋磨治疗的疗效：

旋磨器可以成功通过长的钙化CTO病变，RotaWire Extra Support导引导丝支撑性较好，可以通过小的夹层^[7]。

2018年发布的一项研究^[8]，入组2011年1月至2014年9月期间285例接受PCI的CTO患者，其中高阻力CTO定义为严重钙化同时导丝通过后没有装置可通过病变(26例)，所有高阻力CTO均使用旋磨术进行预处理。所有患者平均随访时间为3.4±2.3年。接受旋磨术预处理的患者无重大并发症，成功率为96.2%。随访发现，接受旋磨术的患者1年和长期临床结局较好，与非高阻力CTO患者相当。

2022年发布的一项单中心、回顾性队列研究^[9]，对2017年4月-2020年7月之间接受逆行CTO-PCI的329例患者进行观察，其中16例患者接受了旋磨处理，313例患者未接受旋磨处理，比较两组患者的住院结局和长期随访结果。结果显示，旋磨处理逆行CTO-PCI患者安全性好，住院结局和长期随访结果与未旋磨处理的患者相同：

▪ 两组患者主要手术并发症没有差异(12.5%vs.19.2%；P>0.75)；

▪ 旋磨组未出现院内MACCE，非旋磨组出现8例MACCE(P>0.99)；

▪ 长期随访期间，两组患者MACCE、再住院原因、全因死亡率等无差异。

实现最佳旋磨治疗效果的要素包括^[10-11]：

1 选择合适的磨头尺寸；

2 起始转速在135,000~180,000 r/min之间；

3 缓慢推送磨头，磨头在病变处作用2-3s后快速回撤，稍后再重复；

4 消融单次持续时间不超过20s，两次消融期间需暂停；

5 避免减速>5000rpm。

如果操作满足以上条件，但仍无法通过病变，应考虑提高转速(最高勿超过220,000r/min²)、减小磨头尺寸、使用支持性更强的导引导管、增加child-in-mother导管等。

李春坚教授表示，CTO旋磨过程中球囊导丝与旋转器导丝应尽可能使用专用微导管进行交换，交换导丝时如微导管无法通过，可使用锥形尖端微导管，尽可能顶到更远的地方，再下旋磨导丝。如果磨头卡在钙化CTO病变处，缓慢移动磨头，尽量少减速。

此外，临床也可能遇到旋磨处理后，患者围手术期心肌梗死发生率升高，但未发现冠脉穿孔的情况，对于此类病例，仍需进一步收集数据。

患者前降支钙化严重，术中首先以双腔MC辅助正向进攻，但导丝出现打折。由于CTO段钙化严重，微导管支撑差，术中更换Corsair，正向导丝通过后，多个小球囊仍“撬”不开病变。

双腔MC辅助正向进攻，但导丝出现打折

 CTO段钙化严重，微导管支撑差

更换Corsair，正向导丝通过

多个小球囊“撬”不开病变

术者启动旋磨，在对侧验证旋磨导丝处于远端真腔后，以1.25mm磨头开始进行旋磨。但术中磨头前进遇到较大阻力，“淤滞”感明显，更换新磨头后，成功磨至LAD远段。 

启动旋磨，对侧验证旋磨导丝远端真腔

艰难“掘”进，分段打磨

 更新磨头，成功磨至LAD远段

随后使用切割球囊进行切割，并植入支架，取得了满意的治疗效果。

旋磨后IVUS

 植入支架

旋磨是处理CTO合并严重钙化的重要方法。其难点是旋磨导丝的通过，需将微导管送至能送达的最远端。如果微导管不能通过闭塞处，可将微导管送至病变内，尝试将旋磨导丝直接通过闭塞处至远端，并确认旋磨导丝位于真腔中。先选用直径最小的1.25mm旋磨头开始旋磨，必要时可用直径更大的旋磨头(1.5mm或1.75mm)再次旋磨，以便提供更大的管腔面积，利于后续球囊和支架通过。

IVUS发现360°环形钙化或钙化病变弧度超过270°，无法通过球囊扩张来达到足够的管腔，或虽不足270°的钙化病变，但考虑球囊难以充分扩张及支架通过困难、支架无法贴壁、支架释放后膨胀不全或呈不规则形，可能会影响远期预后，也应实施旋磨术。

旋磨术中应注意导丝的远端一定要在真腔内，磨头沿血管纵向前行避免过度成角。使用小磨头(1.25mm)进行“啄木鸟”手势(慢进快退)、较短旋磨时间、每次较短旋磨距离、避免过度成角的旋磨病变可以避免磨头嵌顿。