陈静教授：TAVR术中循环崩溃的处理要点

2024-02-18 17:30:29

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循环崩溃是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中最严重的并发症之一，若不及时处理最终将危及生命。临床上对于这一并发症的治疗推荐以预防为主，医师借助术前评估，提前做好防范措施和应急方案，就可有效减少该并发症的发生或减轻其不良后果。在近期召开的2023亚心国际心血管病大会上，来自武汉大学人民医院的陈静教授深入浅出地讲解了应对TAVR术中循环崩溃的处理要点，分享了宝贵经验。

循环崩溃的定义

循环崩溃 (Hemodynamic collapse)：循环系统在很短时间内发生衰竭，不能满足机体供血、供氧的需求，包括心源性或血管源性。术中出现血流动力学崩溃，预示着灾难性心脏事件发生的可能，增加患者围手术期死亡率，需迅速判断病因并及时处理。

心源性循环崩溃：心脏在某种诱因下瞬间衰竭至停搏，临床表现为极短期内(数分钟甚至数秒内)血压迅速下降，心率逐渐降低变成电机械分离或心脏停搏。

血管性循环崩溃：任何部位的血管破裂、出血，导致难以纠正的低血压，低容量性休克。

循环崩溃的常见原因

手术并发症：急性主动脉瓣反流、冠脉阻塞、瓣环破裂、心包填塞、血管并发症、传导阻滞、急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、房室瘘等。

患者自身情况：一般情况、合并疾病、自杀左心室（LV）。

循环崩溃的发生机制

各种原因导致的血容量不足、心肌缺血和急性左心功能不全、心排血量下降均可能引起循环崩溃的发生。

循环崩溃的防治策略

◆ 急性AR

常见发生时机：球囊预扩BAV。

原因/危险因素：球囊扩张后造成急性AR，大量反流导致血压进行性下降。

判断方法：经食道超声可见主动脉大量反流束。

紧急处理策略：

维持血流动力学稳定

及时快速植入预装载瓣膜

已植入瓣膜的，考虑瓣中瓣

预防策略：

评估BVA的必要性，尽量减少球囊预扩张，不仅可以简化TAVR程序，减少射线和造影剂伤害，还能减少中至重度AR等并发症的发生率。国外文献报道已有减少使用球囊预扩张的趋势，此步骤只保留给较严重的AS患者。

选择合适的瓣膜，提前预装载。

做好术前评估，如术前有AR，则相对危险性会小；如为高危患者，则耐受反流的时间窗也很短，需要警惕。

◆ 冠脉闭塞

常见发生时机：球囊预扩、瓣膜释放、球囊后扩。

原因/危险因素：

冠脉自身：开口高度过低（<12mm），存在病变或变异，女性。

冠脉周边：瓦氏窦较小（最大周长<100mm），STJ过小（平均直径<30mm），瓣叶过长，瓣叶形态（右无融合→左冠风险，左无融合→右冠风险），瓣叶及嵴的团块、钙化、增厚。

既往手术史：PCI史（开口支架），介入/外科生物瓣，主动脉根部及CABG术。

术中操作：球囊或瓣膜尺寸大，植入位置过高，后扩张，气体、血栓、钙化、瓣叶及脱落组织阻塞，瓣中瓣。

判断方法：心电图动态变化、冠脉造影。

紧急处理策略：

瓣膜取出/重新定位

维持循环及心律，出现AVB需有效临时起搏

及时行冠脉介入，球扩及支架植入；低血压或恶性心律失常先行循环支持

介入无效，则先建立循环支持，再中转外科

必要时中止手术

预防策略：

术前：做好充分CT评估，提前准备循环支持及冠脉所需器材，联系外科后备。

术中：充分抗凝，充分排气，以预防栓塞；球囊扩张判断，制定合适的手术策略；瓣膜释放后，左冠切线位造影确认；对于风险高的患者，提前采用预防措施，如Chimney支架，BASILICA技术，Commissural Alignment。

术后：严密观察，因为约1/3的冠脉阻塞发生在TAVR术后，且大多发生在左冠。

对于支架植入还是导丝保护? 高风险患者行支架保护更安全有效，尤其右冠高风险者。仅导丝保护，有较高的冠脉延迟闭塞风险，死亡率较高。

瓣膜妥协策略：当存在较大风险时，可以就瓣膜的尺寸和位置进行妥协，允许一定程度的瓣周漏、跨瓣压差、起搏器植入等。

◆ 瓣环破裂

常见发生时机：球囊预扩、瓣膜释放、球囊后扩张。

原因/危险因素：

瓣环或窦管交界较小

瓣叶、瓣环、STJ或LVOT严重钙化

二叶式主动脉瓣严重钙化

重度不对称性主动脉下左室肥厚

球囊或瓣膜尺寸不合适

侵袭性的球囊预扩张和后扩张

判断方法：经食道超声心动图（TEE）、血管造影（对环上问题意义较大）。

紧急处理策略：

时间窗内，TEE结合血管造影快速识别瓣环破裂类型（环内型、环下型、环上型和混合型），视情况紧急转外科开胸手术，行主动脉根部和瓣膜置换等；

心包引流，并对小渗漏行自体血液回输。

预防策略：

术前：做好CT评估非常重要，一是对锚定区进行精确的分析，包括主动脉根部和LVOT的所有尺寸和形态；二是关注和评估高风险预测因素，包括钙化评分，LVOT/二尖瓣严重钙化，或钙化直径超过4-5 mm。

评估球囊扩张的必要性。

瓣膜妥协策略：当存在较大风险时，可以就瓣膜的尺寸和位置进行妥协，允许一定程度的瓣周漏、跨瓣压差、起搏器植入等。

更改植入策略：将瓣膜定位更高，避免压迫LVOT；瓣周漏行后扩张需充分评估，尤其是存在显著钙化的情况下；对于瓣环破裂风险很高的患者，可以考虑在有经验的中心进行外科手术。

◆ 血管并发症引起的出血

常见发生时机：全程

原因/危险因素：

大出血、危及生命/失能性出血的独立预测因素：

女性

输送系统>19F，穿刺鞘-动脉比例

外周动脉疾病：血管周围钙化、血管严重迂曲等

相关经验不足：预置经皮血管闭合器失败，未造影确认等

判断方法：血管造影。

紧急处理策略：

扩容补液，输血

长时间加压压迫止血

鱼精蛋白拮抗肝素

放置第二个闭合装置

经皮处理，放置闭塞球囊或者覆膜支架

外科血管缝合

预防策略：

术前

入路血管CT评估：通路直径、股动脉钙化和迂曲、闭塞性或动脉瘤性疾病、血管斑块伴活动性血栓；

穿刺禁忌证包括：外周血管内径小于5mm，并伴环状钙化，血管极度迂曲；

选择合适的动脉鞘；

根据穿刺部位解剖、设备口径和具体操作者的经验来选择适当的闭合器，有研究表明 Perclose ProGlide的重大血管并发症和大出血发生率较低。

术中

任何操作都要非常谨慎和小心；

操作结束时，推荐行对侧对照外周血管造影证实止血，以便可早期干预出血并发症；

确保穿刺动脉通路畅通：通过对侧逆行穿刺（交叉穿刺），或在移除输送鞘后，保持导丝顺行进入来确定。

◆ 患者自身情况

原因/危险因素：

基础情况：术前NYHA心功能分级为IV级、射血分数<30%、静脉应用强心剂、BMI<22

合并疾病：房颤、糖尿病、慢性肾病、慢性肺病

预防策略：

术前EuroScore ll、STS评分有助于甄别高危患者；对于高危患者制定应急预案。

◆ 自杀左室

原因/危险因素：

长期AS导致左室代偿性肥厚

TAVR导致急性血流动力学改变，加重流出道梗阻

瓣膜释放后，后负荷降低，过小的左室容积导致前向血流不足以维持血压

心超可见的预测因素（植入前后可进行对比）：左室舒张末内径过小、左室射血分数升高、室间隔与后壁厚度比值升高、跨瓣压差升高、左室质量减少

预防策略：

原则：尽量减少流出道梗阻

术前扩容，维持正常或稍高于正常的充盈压

术中：减慢心率，可使用β-肾上腺素能受体阻滞剂，以增加左室舒张充盈的时间；积极控制房颤，维持窦律

术后：即刻不应使用降低后负荷和正性肌力的药物，如使用血管活性药物可考虑选择使用去甲肾上腺素，而非多巴胺

患者围手术期管理要点

循环崩溃是TAVR术中最严重的临床急症之一，通过保守措施（扩容、正性肌力药和血管加压药等）干预无效时，需要建立机械循环支持。不需转外科的患者，可以根据患者情况，使用侵入性较小的循环支持形式，如IABP、ECMO等；需中转外科手术的患者，越早建立体外循环（CPB）患者获益越大。

围术期管理对于提高手术质量，保证患者安全至关重要。在围术期管理中，需要格外注意麻醉诱导期的管理。对于所有左心-主动脉路径上有狭窄的患者（包括主动脉瓣重度狭窄、肥厚梗阻心肌病等），麻醉诱导药物要酌情减慢给药速度，避免血压呈过山车样表现；而且诱导开始时，即需注意补充容量，约500-1000ml，避免瓣膜释放后血压恢复慢。对于合并冠心病的患者，麻醉诱导时间要延长，面罩给氧，插管动作要轻柔，避免强烈刺激；另外诱导时阿片类药物剂量要小，需要时间达到峰值后，再置入喉罩或插管。

在瓣膜植入期间，所有手术都需要及早发现和治疗容量不足、低心输出量和中度以上的肺高压。跨瓣时，避免堵塞瓣口时间过长，必要时可撤回输送系统，待血流动力学稳定后再继续操作。球囊扩张停止或瓣膜开放后，2分钟内血压一定要有上升的表现，且5分钟左右基本恢复到正常水平。如未能恢复，迅速行左室+升主动脉造影，配合TEE、心电图，明确原因，并及时处理。

总之，预防是管理循环崩溃的重要手段。通过全面的术前评估、制定好手术和应急方案，加强围手术期管理，以及密切的术后观察和及时处理，是防治这一并发症，保证手术成功的关键。

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