重磅！《泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识》发布

2024-03-26 16:51:05

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前言

泛血管疾病是以血管病变（95%为动脉粥样硬化）为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病。规范的抗栓治疗在泛血管疾病管理中具有重要意义，但目前尚缺乏各学科统一的推荐意见。由中国医师协会心血管内科医师分会发起，心血管内科、神经病学、血管外科及内分泌科等多学科专家共同制定了我国首部《泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024）》（以下简称“《共识》”），于2024年3月25日正式发表于《中华医学杂志》^[1]，英文版同步发表于《Cardiology Plus》^[²^]。我们有幸邀请到《共识》的通讯作者葛均波院士，执笔专家之一张英梅教授共同剖析该共识公布的背景和价值，分享核心要点。

葛均波院士

中国科学院院士、国际著名心血管病专家。现任复旦大学附属中山医院心内科主任、教授，国家放射与治疗临床医学研究中心主任、上海市心血管病研究所所长、复旦大学生物医学研究院院长、中国医师协会心血管内科医师分会会长、世界心脏联盟理事、美国哥伦比亚大学客座教授，曾任中华医学会心血管病分会主任委员，美国心脏病学会国际顾问，亚太介入心脏病学会主席。先后荣获全国先进工作者、白求恩奖章、中国医师奖、中源协和生命医学奖、树兰医学奖、世界杰出华人医师霍英东奖。担任《Cardiology Plus》主编、《International Journal of Cardiology》副主编、《Herz》副主编。共发表SCI 收录的通讯作者论文604篇；主编英文专著1部、中文专著22部，主编《内科学（第9版）》2021年获全国教材建设一等奖。作为第一完成人获得国家科技进步二等奖、国家技术发明奖二等奖、上海市科技功臣奖、上海市科技进步奖一等奖、上海市技术发明奖一等奖、教育部科技进步一等奖等科技奖项16项。长期致力于推动我国重大心血管疾病诊疗技术革新和成果转化，在冠状动脉腔内影像诊断、复杂介入诊疗技术创新、新型器械研发和心血管危重症救治体系建立等方面，开展了卓有成效的研究工作。

张英梅教授

复旦大学附属中山医院心内科副主任，博士研究生导师，国家自然科学基金优秀青年基金获得者,教育部青年长江学者，美国心脏病学会会士（FACC），中华医学会心血管病分会青年委员会副主任委员，上海医学会心血管分会青年委员会副主任委员，中国病理生理学会心血管专业委员会青委会副主任委员。先后荣获树兰医学奖青年奖、东方新星、中源协和生命医学创新突破奖，现任BBA-Mol Basis Dis, Cardiovascular Diagnosis and Therapy, BioMed Research杂志编委。

葛均波院士：《共识》携手跨学科专家，填补泛血管疾病系统性抗栓治疗指导建议空白

我国泛血管疾病负担重，脑卒中、冠心病及下肢动脉疾病（LEAD）患病人数分别达1300万、1139万和4530万，且吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素的控制情况不容乐观，超重/肥胖日趋流行^[³^-⁵^]。基于严峻现状，泛血管疾病管理中心建设被列入国家“十四五”规划重大攻关项目，计划构建泛血管疾病预防和诊治四级服务网络，通过不同科室的协同，实现预防、筛查、诊断、治疗、康复的全过程规范化管理。

泛血管疾病的病变部位虽分属不同学科，但具有相似的危险因素和病理生理机制，因而在治疗策略方面也存在一定共性，这也符合泛血管疾病中心“以患者为整体”的管理理念。但既往的抗栓循证证据和临床习惯通常是“分科而治、各治其症”，容易忽略学科间的联系，难以形成可供参考的系统性证据，这也导致当前临床上缺乏针对泛血管疾病抗栓治疗的系统性共识建议。本共识由来自全国多家重点医院、多个领域的33名权威专家共同参与，历经7月余共三轮会议讨论，依据已发表的临床研究及亚组数据，国内外专科指南或共识，结合本共识专家组建议，着眼于解决泛血管疾病的抗栓治疗中存在的疑难点，解决需兼顾多种靶器官获益的棘手问题，填补当前系统性抗栓治疗共识建议的空白。

张英梅教授：从风险评估到个体化治疗，《共识》为泛血管疾病患者提供明晰的临床诊疗路径

针对临床中抗栓治疗的实际问题，《共识》结合现有证据和各学科专家建议，形成了风险评估方法，包括高缺血风险及高出血风险的评估，并首次提出了抗栓治疗的临床路径，指导合并不同血管床疾病、不同病程状态下的抗栓治疗策略。

1、缺血风险的评估：多血管疾病直接视为高缺血风险，单血管疾病需结合风险因素

泛血管疾病患者的缺血风险评估包括血管病变数量、病变复杂程度及合并的缺血高危因素（表1）。与单血管疾病患者相比，多血管疾病患者的MACE及心血管死亡风险升高^[⁶^]，因此多血管疾病患者应直接视为高缺血风险。单血管疾病如慢性冠状动脉综合征（CCS）、LEAD或颈动脉疾病、缺血性卒中患者应评估血管病变情况及合并的危险因素情况，评估是否为高缺血风险。缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者可参考ABCD2评分进行缺血风险评估。

表1.泛血管疾病患者的高缺血风险评估

2、高出血风险的评估标准：综合年龄、出血因素和器官状态综合考量

泛血管疾病“高出血风险”人群的评判应基于年龄、出血因素和器官因素三方面进行综合考量（表2）。需注意的是，单纯的高龄（≥75岁）并不可直接视为高出血风险，需合并至少1项出血风险因素，方可认为是高出血风险人群。

表2.泛血管疾病患者的高出血风险评估

3、抗栓治疗临床路径：结合缺血/出血风险、不同血管床疾病的病程进行个体化治疗

对于慢性期的泛血管疾病患者，应根据累及血管病变部位、缺血及出血风险等因素，综合考虑选择单一抗血小板药物治疗或强化抗栓方案（图1）。强化抗栓方案包括双联抗血小板治疗（DAPT）或双通道抗栓治疗（DPI，即阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次）。多血管疾病、单血管疾病中具有高缺血风险的LEAD患者，以及多支冠脉病变、单支多节段病变，或合并其他全身缺血风险因素，合并心梗史的CCS患者，均可考虑使用DPI治疗。对于缺血性卒中/TIA的单血管疾病患者，由于既往抗栓治疗的证据主要集中在急性期后90天内，而慢性期的强化抗栓治疗证据较少，故长期用药仍以单抗血小板治疗（SAPT）为主。目前，口服FXIa抑制剂asundexian联合抗血小板治疗的双通道抗栓方案，正在探索长期用于非心源性缺血性卒中/高危TIA的疗效和安全性，也期待未来能为该类患者带来更多选择。

从病程上考虑，正在应用泛血管疾病慢性期抗栓治疗的患者，如发生急性缺血事件或需要行血运重建时，应参考各专科的指南共识进行相应处理。急性期和血运重建术后早期主要采取DAPT的治疗策略，下肢动脉血运重建术后也可采用DPI治疗（图2）。如血管病变行血运重建术后，近期在其他部位血管病变也需行血运重建术：首先建议根据血运重建术的紧急情况，尽可能延期至急性期结束后再手术；如仍需紧急或急诊血运重建术，应仔细考虑所使用的抗栓药物、剂量及末次给药时间，以最大程度降低出血风险。

图1.泛血管疾病患者慢性期抗栓治疗临床路径

图2. 泛血管疾病不同病程阶段的抗栓治疗策略

总结和展望

泛血管疾病防控理念的核心是以患者为中心的系统性评估和综合防治，在此基础上针对血管病变、靶器官损伤进行个体化治疗。但既往大多数循证证据和临床习惯通常是“分科而治、各治其症”，导致目前针对泛血管疾病患者系统性抗栓治疗可参考的信息相对有限。本共识是对泛血管疾病跨学科系统性建议的初步尝试，提出了相对可行和明晰的风险评估方法和临床诊疗路径，填补了这一空白。

未来，期待能有更多聚焦于泛血管疾病患者的研究涌现，为深入了解泛血管疾病的病理生理过程、不同患者的缺血风险分层，以及优化的抗栓治疗方案提供参考依据。随着AI在临床应用中的不断深入，将辅助建立全新的诊断、治疗、人群健康管理、预后随访的临床心血管疾病诊疗体系，为中国泛血管疾病治疗领域创造更大提升空间。我们也期待，在未来能结合泛血管疾病管理中心体系建设的经验，通过多学科合作，开展早筛、早诊，将高危人群和泛血管疾病患者纳入统一筛查路径，重视长期随访，构建我国泛血管疾病预防和诊治服务网络，早日迎来我国居民心血管事件的拐点，完成从诊治血管疾病到恢复血管健康的转变。

推荐意见一览

推荐意见1：对于CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班 2.5 mg 每日2次）（Ⅱa，B）。对于伴既往心肌梗死史的CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者，如无高出血风险，应考虑DPI或DAPT治疗（Ⅱa，B）。对于伴复杂经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的CCS（包括左主干PCI、分叉病变PCI、多支血管PCI、≥3个支架、慢性完全闭塞病变PCI或支架总长度>60 mm）合并LEAD或颈动脉疾病患者，如无高出血风险，应考虑DAPT治疗（Ⅱa，B）。对于CCS合并LEAD或颈动脉疾病患者，如伴高出血风险，推荐SAPT治疗（Ⅰ，A）。

推荐意见2：对于CCS合并缺血性卒中或TIA患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班 2.5 mg 每日2次）（Ⅱa，B）。对于CCS合并缺血性卒中或TIA患者，如伴高出血风险，推荐SAPT治疗（Ⅰ，A）。

推荐意见3：对于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg 每日2次）（Ⅱa，B）。对于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，如伴高出血风险，推荐SAPT治疗（Ⅰ，A）。

推荐意见4：对于LEAD合并颈动脉疾病患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班 2.5 mg 每日2次）（Ⅱa，B）。对于LEAD合并颈动脉疾病患者，如伴高出血风险，推荐SAPT治疗（Ⅰ，A）。

推荐意见5：对于3个血管床疾病（CCS+LEAD或颈动脉疾病+缺血性卒中或TIA）患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次）（Ⅱa，B）。对于3个血管床疾病患者，如伴高出血风险，推荐SAPT治疗（Ⅰ，A）。

推荐意见6：对于行复杂冠状动脉PCI（包括左主干PCI、分叉病变PCI、多支血管PCI、≥3个支架、慢性完全闭塞病变PCI或支架总长度>60 mm）的CCS患者，如无高出血风险，应考虑延长DAPT治疗（Ⅱa，A）。对于多支冠状动脉病变或伴至少1项其他缺血高危因素（包括：糖尿病、eGFR<60 ml·min^-1·1.73m^-2、微量或大量白蛋白尿、心力衰竭）的CCS患者，如无高出血风险，应考虑长期采用DPI治疗（阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次）（Ⅱa，B）。对于既往心肌梗死史的CCS患者，如无高出血风险，应考虑采用DPI或DAPT治疗（Ⅱa，B）。对于非高缺血风险和（或）高出血风险的CCS患者，推荐SAPT治疗，首选阿司匹林75~100 mg，对于阿司匹林不耐受者，可改用吲哚布芬或氯吡格雷（Ⅰ，A）。

推荐意见7：对于非心源性缺血卒中或TIA患者，推荐给予口服抗血小板药物进行长期二级预防，首选阿司匹林50~300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d（Ⅰ，A）。阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）每日2次或西洛他唑（100 mg）每日2次均可作为替代治疗药物（Ⅱa，B）。对于发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3 分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75 mg）联合阿司匹林（75~100 mg）治疗21d（氯吡格雷首次负荷剂量 300 mg、阿司匹林 75~300 mg），后改为SAPT治疗（Ⅰ，A）。对于发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检，如为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛+阿司匹林治疗21d，之后改为替格瑞洛90 mg每日2次单药治疗（Ⅰ，A）。对于发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林+氯吡格雷治疗90d，之后改为SAPT作为长期二级预防（Ⅱa，B）。对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率>30%），推荐给予阿司匹林+替格瑞洛90 mg每日2次治疗30d，之后改为SAPT治疗（Ⅱa，B）。

推荐意见8：颈动脉疾病（颈动脉管腔狭窄>50%或血运重建术后）患者长期二级预防推荐阿司匹林治疗，若患者阿司匹林不耐受，可选用氯吡格雷或吲哚布芬（Ⅰ，B）。对于伴高缺血风险的无症状颈动脉疾病患者，如无高出血风险，可考虑DPI治疗（阿司匹林75~100 mg/d+利伐沙班2.5 mg每日2次）（Ⅱb，B）。

推荐意见9：对于症状性LEAD患者，推荐采用SAPT治疗（Ⅰ，A），也可采用DPI治疗（Ⅱa，B）；如为高缺血风险且非高出血风险，应考虑首选DPI（Ⅱa，B）。对于行血运重建（手术或血管内介入）的LEAD患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（Ⅱa，B）；如伴高出血风险，推荐SAPT（Ⅰ，A）。

推荐意见10：部分PPI通过CYP2C19竞争性抑制氯吡格雷的抗血小板作用，可能影响其临床疗效，因此与氯吡格雷联用时，推荐使用受CYP2C19影响较小的PPI（如泮托拉唑、雷贝拉唑等），不建议氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑同时使用（Ⅱa，A）。

执笔专家：张英梅（复旦大学附属中山医院），杨靖（复旦大学附属中山医院徐汇医院）

专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：常光其（中山大学附属第一医院），丛洪良（天津市胸科医院），董强（复旦大学附属华山医院），符伟国（复旦大学附属中山医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），谷涌泉（首都医科大学宣武医院），霍勇（北京大学第一医院），李建平（北京大学第一医院），李勇（复旦大学附属华山医院），梁春（海军军医大学第二附属医院），刘建民（海军军医大学附属上海长海医院），刘彤（天津医科大学第二医院），罗素新（重庆医科大学附属第一医院），马礼坤（中国科学技术大学附属第一医院），彭小平（南昌大学第一附属医院），钱菊英（复旦大学附属中山医院），苏冠华（华中科技大学同济医学院附属协和医院），苏晞（武汉亚心总医院），谭宁（广东省人民医院），陶剑虹（四川省医学科学院·四川省人民医院），童南伟（四川大学华西医院），王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院），吴鸿谊（复旦大学附属中山医院），吴延庆（南昌大学第二附属医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），徐安定（暨南大学附属第一医院），徐亚伟（上海市第十人民医院），杨靖（复旦大学附属中山医院徐汇医院），袁祖贻（西安交通大学第一附属医院），苑海涛（山东第一医科大学附属省立医院），曾和松（华中科技大学同济医学院附属同济医院），张英梅（复旦大学附属中山医院），周胜华（中南大学湘雅二医院）

参考文献

[1].中华医学杂志, 2024,104(12) : 906-923. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231101-00959

[2].Chinese College of Cardiovascular Physicians. Chinese expert consensus on anti-thrombotic therapy for pan-vascular diseases (2023 edition). Cardiology Plus ():10.1097/CP9.0000000000000079, March 22, 2024.

[3].中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国循环杂志. 2023; 38(6): 583-612.

[4].Jin C, et al. J Diabetes. 2023 Nov 5. doi: 10.1111/1753-0407.13492.

[5].中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中华心血管病杂志. 2023; 51(3): 221-255.

[6].Eur Heart J, 2009, 30(19):2318-2326. DOI: 10.1093/eurheartj/ehp355.

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