韩克教授：COPAT之外，功能性二尖瓣反流TEER治疗的患者与时机选择

2024-04-11 17:00:36

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在心脏瓣膜疾病领域，功能性二尖瓣反流(FMR)的治疗一直是医学界研究的热点。近年来，COAPT随机对照研究的5年随访结果为我们揭示了经导管缘对缘修复(TEER)技术在心衰合并重度FMR患者中的显著疗效，为这类患者带来了新的治疗曙光。然而，临床实践中，我们面临着许多COAPT标准外的患者，他们的治疗选择成为亟待解决的问题。在第五届中国结构性心脏病大会上，西安交通大学第一附属医院韩克教授凭借其深厚的学术造诣和丰富的临床经验，针对这一问题进行了深入探讨，为大家提供了宝贵的见解。

TEER治疗COAPT标准外FMR患者的临床结局如何？

COAPT标准如下：

中度至重度或重度FMR[根据美国超声心动图学会(ASE)标准，MR>3+]；

左心室射血分数(LVEF)＞20%且≤50%；

左心室收缩末期内径(LVESD)≤70mm；

尽管应用最大耐受剂量药物治疗(GDMT)，但症状和MR严重度仍持续存在。

为评价不符合COAPT标准的FMR患者使用TEER(MitraClip^TMNTR/XTR系统)治疗的真实临床经验和结局，开展了EXPAND研究。

EXPAND研究方法

EXPAND是一项前瞻性、国际多中心、单臂、上市后真实世界研究，于全球7个国家的57个中心共纳入1041例接受TEER(MitraClip^TM NTR/XTR系统)治疗的患者。其中，413例患者接受超声心动图检查发现有FMR，并经核心实验室评估确诊，将他们作为本次分析的对象。根据这些患者的临床特征及实验室检查特征，将其分为COAPT类似组(CL)、非COAPT类似中度MR组(NCL-MMR)和非COAPT类似晚期HF组(NCL-AHF)三组。

研究的主要终点为根据ASE指南通过超声心动图核心实验室评估MR严重度，通过纽约心脏协会(NYHA)心功能分级标准评估心功能，通过堪萨斯城心肌病问卷评分(KCCQ)评估生活质量，评估1年内的复合全因死亡率或心力衰竭再住院(HFH)事件。

EXPAND研究1年结果

患者基线特征

NCL-MMR组具有较高的射血分数(EF)和较小的左心室(LV)；NCL-AHF组具有较大的LV。在HF治疗药物方面，CL组和NCL组之间无显著差异。

MR改善情况

1年时，与NCL-AHF组相比，CL组和NCL-MMR组中实现MR降至轻度(MR≤1+)的患者百分比更高。

心功能分级和KCCQ评分

1年时，在CL组和NCL组中均观察到NYHA心功能分级和KCCQ评分改善，CL组和NCL-MMR组改善显著(P均＜0.00001)。

全因死亡率和HFH发生率

CL组与NCL-MMR组比较，1年时，NCL-MMR组患者的生存率和HFH发生率与CL组相比无统计学差异，表明采用MitraClip^TM治疗时，基线为中度MR患者的结局并不会更差。而且，从数值上看，NCL-MMR组的全因死亡率及早期HFH发生率更低。

CL组与NCL-AHF组比较，1年时，NCL-AHF组患者的生存率和HFH发生率与CL组相比也无统计学差异，表明采用MitraClip^TM治疗时，基线为晚期HF患者的结局并不会更差。而且，NCL-AHF组的HFH发生率更低。

与COAPT研究比较

CL组和NCL组MR改善，NYHA心功能分级、KCCQ评分均优于COAPT研究中的MitraClip^TM组，进一步证实MitraClip-TEER治疗可使FMR NCL患者临床受益，结局改善可能是因为器械技术、影像和术者经验的进步。

EXPAND研究结论

在真实世界中，COAPT标准之外接受治疗的FMR患者比例较高。NCL-MMR患者(基线MR为2+)和晚期HF患者接受TEER治疗后，均获得良好的MR减少和心功能分级的改善，与CL组患者相比，1年的临床结果相似。该研究数据证实了MitraClip^TM在FMR NCL患者中的临床益处。韩克教授指出，这项研究的数据非常鼓舞人心，对临床工作有非常大的指导作用。如果临床遇见COAPT标准之外的FMR患者，可以考虑进行MitraClip-TEER治疗。

TEER治疗FMR患者的时机是什么？

对于FMR合并心衰的患者，在心衰的不同阶段进行干预，获得的效果存在较大的差异。什么阶段或时机进行TEER手术可获得更好的预后，这一直是令医生感到困惑的一个难题。

临床上应根据患者射血分数的变化、临床症状的改变等来决定开展手术的时机。按照心衰分期，若已经发展到终末期，即顽固性心衰阶段，再开展MitraClip-TEER治疗的预后效果会相对较差。但是研究显示，对于终末期心衰合并FMR患者，使用MitraClip-TEER作为桥接治疗可以帮助患者顺利度过心脏移植或心室辅助装置植入前的决定期和等待期，同时减缓心衰并改善患者移植前的全身状态，有利于增加心脏移植的机会及成功率，甚至改善患者预后。MitraBridge研究2年结果显示，有21%的患者在接受MitraClip-TEER治疗后，身体状态改善，不再需要心脏移植手术。

此外，对于重度MR伴心原性休克患者，尽可能在出现心原性休克前期或出现症状性HF时，及时接受MitraClip-TEER治疗，2年及5年的随访结果表明，TEER术后可以显著降低死亡率和心衰再住院率。

病例分享

基本信息：男性，54岁。主诉胸闷、气短3年，加重20余天。

现病史：3年前于体力劳动后出现气短、乏力伴胸闷、呼吸困难、心悸等症状，气短持续不缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛，无头晕、恶心、呕吐等症状，就诊于当地医院，行心脏彩超提示 EF 37%，左室腔(S/D): 58/71mm，肺动脉中度高压，左室壁运动普遍减低，二尖瓣大量反流，三尖瓣中量反流。给予沙库巴曲缬沙坦、达格列净、美托洛尔等药物治疗，症状时轻时重。20余天前劳累后胸闷、气短症状明显加重，遂来院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、脑血管疾病，否认手术、外伤、输血史，无过敏史。

查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第6肋间处，心界向左下扩大。心率96次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及4/6级收缩期杂音，无心包摩擦音，无心包叩击音。无周围血管征。

心电图提示：窄QRS波。

实验室检查：BNP：2048pg/mL。

冠脉CT提示：血管无严重病变。

超声检查提示：左心增大伴二尖瓣大量反流，左室整体收缩功能减低，肺动脉高压(轻度)。左室舒末/收缩末内径：75/61mm；左心房前后径：39 mm；彩色血流：MV上13 cm²；瓣口面积(MVA)：4.18 cm²，EF 37%。

诊断及进一步治疗：诊断：扩张型心肌病，重度MR，心律失常，肺动脉高压(轻度)。给予心衰“新四联”治疗及改善心功能治疗。STS评分为3%，外科手术风险小，但患者拒绝外科手术。经与患者及家属充分沟通后，决定食道超声检查后进一步行TEER。

食道超声心动图提示：二尖瓣对合不良区域主要位于2区。

手术过程：经过评估，由于后叶较长，反流较宽，最终采用一枚XTR进行夹持。

2区关闭不全的前后瓣叶顺利插入夹臂

对瓣叶进行夹持后逐渐闭合夹臂

夹持后效果评估，在内侧和外侧存在小反流，最终由于MVA，平均跨瓣压差高（5mmHg），肺静脉逆流改善，决定结束手术。

术后超声提示：二尖瓣少量反流，左室舒末/收缩末内径：68/58mm，EF 32%。

一年半复查超声提示：二尖瓣无反流，左室舒末/收缩末内径：53/32mm，EF 65%。

一年半复查心功能：BNP降低到76.70pg/mL。

专家简介

韩克教授

西安交通大学第一附属医院

副主任医师。1999年毕业留校工作至今，主要研究方向冠心病、结构性心脏病介入治疗，心脏疾病的超声及影像学诊断。现任中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组委员，中国医师学会心血管分会结构性心脏病学组委员，亚洲青年结构性心脏病俱乐部黄金会员，陕西省瓣膜联盟副主任委员，陕西省医学会心血管分会介入学组委员、秘书，陕西省超声医学工程学会委员，曾任陕西省医学会超声分会委员，西安交通大学第一医院瓣膜病治疗中心副主任。每年完成冠心病、结构性心脏病及起搏电生理介入治疗数百例。擅长CTO、分叉病变等复杂冠脉介入治疗，ASD、VSD、PDA、PFO等先天性心脏病介入治疗，率先在西北地区开展TAVR、LAAC及Mitralclip™等手术，熟练掌握IVUS、OCT等腔内影像学技术。作为主要研究人员参与多项国家自然科学基金项目、陕西省科技攻关项目、陕西省卫生厅科研基金项目。