热烈祝贺西安交大一附院韩克教授团队顺利开展西北首例TAVR+TEER一站式介入手术

近日，西安交通大学第一附属医院心内科袁祖贻院长及韩克教授率领心脏瓣膜介入团队，应用经导管主动脉瓣置换系统（Vitaflow）及经导管二尖瓣夹及可操控导引导管系统（MitraClip™），成功为一例主动脉瓣大量反流，合并二尖瓣腱索断裂引发的重度关闭不全（5+）患者，实施了TAVR+TEER一站式微创介入手术。本次手术由韩克教授主刀，马云龙医生、何明俊医生担任助手，超声引导由王顺教授、卓小桢医生完成。

经过评估，该病例的解剖学极其具有挑战。患者入院后，为保障医疗质量，在西安交大一附院的心内科、超声科、麻醉科、介入护理团队等 MDT 多学科的共同配合下，手术顺利完成，并取得了成功且超出预期的手术效果，这也是西北地区首例 TAVR+TEER 一站式微创介入手术，这台手术的顺利开展标志着西安交通大学第一附属医院心内科瓣膜联合介入治疗水平登上了一个新的台阶。

患者两周前无明显诱因出现气短，伴上腹部不适，有心慌、心悸及头痛，活动后加重，可平卧休息，休息后可有好转，偶有咳嗽、咳痰，无头晕、晕厥，无心前区疼痛，无双下肢水肿。遂就诊于当地医院，行胸部 CT 检查：1．双肺散在渗出，肺水肿可能，双侧胸腔积液；2动脉硬化，左房左室增大，心包少量积液；左侧胸膜稍增厚。为求进一步治疗来院，门诊完善相关检查后以“心脏瓣膜病，主动脉瓣及二尖瓣关闭不全”收治入院。心超提示患者的主动脉瓣大量反流，二尖瓣大量反流（腱索断裂，前叶脱垂）。

术前TEE评估：

患者，70岁，DMR，因前叶腱索断裂、引发二尖瓣极大量偏心性反流（5+），脱垂和反流来源于3区，累及内交界，此外1区存在少量中央性反流。根据经胸超声报告提示：患者LA约39mm、LV约45mm、EF值为56%；瓣口面积约8.15cm²；可用房间隔高度约3.9cm。此外，经过食道超声精细化测量：Flail夹持区AML长约20mm、PML长约9.5mm、Flail高度约9mm、 Flail宽度约17mm、 Flail Gap约6mm。

术前MitraClip™策略：

经过术前评估，本次手术存在以下挑战：

1、三区累及内交界病变，且伴有大块断裂腱索，缠绕风险极高

2、前叶整体呈现连枷状态，脱垂较宽较高，且脱垂GAP较大

3、房间隔穿刺高度有限，卵圆窝长度较短且位置偏下部，基部肥厚，穿刺难度较大

4、已植入的人工主动脉瓣对影像的干扰较为严重

经过韩克教授团队多次充分的讨论评估，结合病人家属的强烈治疗意愿，最终一致性决定采用经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip™）为患者进行治疗。

术中建议植入1～2枚XTR于脱垂区域，第一枚XTR尽可能靠近内交界，将内交界封锁，第二枚XTR植入于第一枚XTR的外侧，旨在完全消除脱垂，确认是否达到预期效果。

手术过程：

患者全身麻醉消毒铺巾后，在食道超声的引导下建立右侧股静脉入路，并进行房间隔穿刺，最终获得极限靠后的穿刺高度（41.7mm）；接着，分别将可操控导引导管（SGC）和第一枚二尖瓣夹输送系统（CDS-XTR）送入左心房；当第一枚XTR进入左房到达骑跨位置后，开始调节M，使其慢慢垂直于二尖瓣瓣环平面，并进行轨道测试，确认其进入心室侧的轨迹与心尖同轴；之后在左房内打开这枚XTR的夹臂，调节夹臂方向垂直于夹持区二尖瓣对合缘（10 点~11 点）；最后将其定位于内交界位置，闭合夹臂后，缓慢推送至心室侧瓣叶下方，对内交界区域的脱垂瓣叶进行捕获，并予以夹合。

捕获内交界区域的前后瓣叶于夹臂之上

第一枚XTR夹持后，几乎将内交界区域封锁，二尖瓣反流也从极重度降低至少中量，于是进行了释放。释放后，外侧仍然残余反流，且外侧脱垂没有完全消除，导致这枚XTR的晃动幅度较大，为了追求更好的效果和稳定的远期获益，立即准备好第二枚XTR，将其推送至第一枚XTR外侧，并进行瓣叶的捕获和夹持。

最终，第二枚XTR于第一枚XTR的外侧捕获瓣叶后进行夹持

清晰可见的Bouncing

第二枚XTR夹持后，3D下脱垂几乎完全消失，二尖瓣反流也从术前极重度降低至少量，本次夹持过程中“Bouncing”清晰可见，且夹持后形成的组织桥结实稳固，遂韩克教授决定将其释放。

两枚 MitraClip™ 夹持后，平均跨瓣压差为2mmHg

释放后，原本晃动幅度较大第一枚XTR，因为第二枚XTR的植入，得到了很好的限制。经过两枚MitraClip™的夹持后，患者的二尖瓣反流从术前极大量降低至少量，左右肺静脉逆流均得到了显著的改善，此外平均跨瓣压差为2mmHg，不存在狭窄风险。最后，已植入的两枚二尖瓣钳夹对人工主动脉瓣没有任何影响，团队成员们一致性决定顺利结束手术，本次TAVR+TEER一站式手术圆满落幕！

随着中国人口老龄化的加重，心脏瓣膜的发病率呈逐年上升趋势，而传统外科手术治疗方案，其不仅需要打开患者胸腔，还要停跳患者心脏，所以创伤大，风险高、恢复慢，TAVR疗法和TEER疗法成为近年来对于外科手术高危的瓣膜病患者的新希望。

临床工作中，我们经常遇到各种类型的瓣膜病患者，有单纯主动脉关闭不全或狭窄的，有单纯二尖瓣关闭不全的，也会经常遇到主动脉大量反流同时伴二尖瓣重度关闭不全的病人，按照以往的治疗经验，是需要优先处理主动脉，然而案例中的这位病人不仅主动脉大量反流，同时二尖瓣也属于器质性病变，所以即便先处理完主动脉瓣的问题，其二尖瓣依然需要手术干预。

经过搜索，国内已经有TAVR+TEER一站式的先例，我们是否也可以尝试为患者同期实施TAVR+TEER？患者家属的信任及手术最终的效果，给予了我们很多信心和鼓励，也很荣幸这台手术能够成为西北地区的首例TAVR+TEER一站式。这样的疗法整合，为高龄高危的主动脉瓣和二尖瓣双反流患者提供了介入治疗的可能，我们相信，这台手术的成功开展，预示着西北地区“心脏瓣膜联合介入时代”即将或已经来临。