极限挑战 | 西安交大一附院韩克教授团队应用MitraClip™系统挑战超高难度混合MR病变

浏览量:1226

 

近日,西安交通大学第一附属医院心内科袁祖贻院长及韩克教授率领心脏瓣膜介入团队,应用雅培经导管二尖瓣夹及可操控导引导管系统(MitraClip™),成功为一例二尖瓣前叶乳头肌断裂、后叶严重栓系,并伴巨大Gap的极重度二尖瓣反流(MR)患者实施了经导管二尖瓣缘对缘修复手术(TEER)。本次手术由韩克教授主刀,马云龙医生、何明俊医生担任助手,超声引导由王顺教授、卓小桢医生完成。

 

该病例解剖学难度极高,首先,患者的二尖瓣前瓣叶因为乳头肌及腱索断裂,导致瓣尖在心室收缩期甩向左房侧呈连枷状态;其次,患者左室明显扩张,使得乳头肌移位,导致后瓣叶严重栓系,在心室收缩期呈运动严重受限状态;这两种解剖学病变,综合起来严重导致心室收缩期前后叶的瓣尖无法对合,且存在巨大Gap(近16mm),引发二尖瓣极重度反流。经过评估,这台手术的解剖学难度,已经极大的超出了TEER手术的绿色区域,但是即便如此具有挑战,在西安交大一附院的心内科、超声科、麻醉科、介入护理团队等多学科的共同配合下,手术顺利完成,并取得了非常成功且超出预期的手术效果。

 

患者病史

 

患者10月前无明显诱因出现胸闷、气短,伴心慌、乏力、出汗,偶有心前区一过性闷痛。无发热、无呼吸困难,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无黑朦晕厥。每次持续约数分钟后可自行缓解,就诊于当地医院,两次行CAG+PCI术治疗(右冠植入支架2枚、前降支植入支架2枚),术后口服药物治疗(阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀)。3月前患者无明显诱因出现胸闷、气短、端坐呼吸,夜间可平卧,无双下肢水肿。多次因慢性心功能不全急性加重就诊当地医院。出院后仍症状反复,现就诊于西安交大一附院,以“冠心病慢性心功能不全”收住院。

 

术前TEE评估

 

患者,62岁,DMR混合FMR,因前瓣叶腱索及乳头肌断裂,导致瓣叶脱垂,且后瓣叶运动严重受限,引发二尖瓣极大量反流(5+),脱垂和反流主要来源于2区及3区。根据经胸超声报告提示:患者LA约56mm、LV约50mm、瓣口面积7.0cm2此外,经过食道超声精细化测量:夹持区AML长约22mm、PML长约12mm、Flail高度约14mm、 Flail宽度约25mm、 Flail Gap约16mm。

 

术前2D下脱垂

术前2D彩色多普勒

术前3D下脱垂(2区及3区) 

术前3D彩色多普勒

可用房间隔穿刺高度仅35mm

二尖瓣瓣口面积约7平方厘米

前瓣叶AML长约22mm

后瓣叶PML长约12mm 

脱垂(Flail)高度约14mm 

脱垂(Flail)宽度约25mm

脱垂(Flail)Gap约16mm

术前 2D下断裂的乳头肌 

 

术前MitraClip策略

 

经过术前评估,本次手术存在以下挑战: 

1、二尖瓣后瓣叶受限严重,瓣尖在心脏收缩期几乎不运动

2、Flail Gap巨大,长达近16mm

3、Flail宽度达到25mm,累及2区和3区

4、断裂的乳头肌及腱索,导致术中存在缠绕风险

5、房间隔穿刺高度有限(最大35mm)

经过韩克教授团队多次充分的讨论评估,结合患者家属的强烈治疗意愿,最终一致性决定采用经导管二尖瓣缘对缘修复术(MitraClip™)为患者进行治疗。

 

考虑到患者瓣口面积充足,预计至少需要植入2枚MitraClip™-XTR,并采用“拉链技术”,先植入第一枚XTR于2区外侧Gap较小的区域,缩小Gap后,再从外向内,依次植入其他二尖瓣夹,确认是否达到预期效果。理论可行,但确实因为解剖学太过挑战,所以术中甚至可能临时改变策略,多次尝试,争取给予患者手术成功的希望。

 

手术过程

 

患者全身麻醉消毒铺巾后,韩克教授在食道超声的引导下建立右侧股静脉入路,并精准的进行了房间隔穿刺,最终在可用房间隔长度仅35mm的情况下,获得极限穿刺高度34.4mm,然后分别将可操控导引导管(SGC)和第一枚二尖瓣夹输送系统(CDS-XTR)送入左心房。

 

穿刺位点极限靠后

获得穿刺高度 34.4mm

SGC进入左房内 

SGC头端进入左房内28.5mm

顺着SGC,插入第一枚CDS-XTR

CDS-XTR进入左房后完成定位

 

完成这枚XTR的定位后,将其夹臂打开,借助3D Enface切面,调节这枚XTR的夹臂垂直于二尖瓣对合缘,这是TEER中很重要的一步。最终在食道超声的引导下,将这枚XTR推送至左心室瓣叶下方,并对脱垂外侧Gap稍微小点的区域进行了瓣叶的捕获,并予以夹合。

 

3D下调节夹臂垂直于对合缘

将XTR送至左心室瓣叶下方

3D彩色多普勒确认定位

耐心的尝试捕获前后瓣叶

 

由于Gap巨大,瓣叶的捕获非常困难,经过数次耐心的调整操作后,终于将前后瓣叶同时捕获进这枚XTR的夹臂中,于是对其进行了夹持,夹持出现清晰可见的“Bouncing”,提示前后瓣叶插入深度充足,紧接着,缓慢闭合了这枚XTR。此时3D下二尖瓣形成一道结实的组织桥,并且瓣口由单孔变成双孔。彩色多普勒显示反流从这枚XTR的外侧完全消失,仅剩内侧残留。此外脱垂也得到了很好的限制。

 

捕获瓣叶后进行夹持(Bouncing)

彩色多普勒显示反流仅剩内侧

脱垂也明显变小

3D下形成结实的组织桥

3D彩色多普勒证实残余反流仅剩内侧

 

这枚XTR的夹持非常有效,也很稳定,团队成员一致性决定将其释放。由于患者瓣口面积足够,按照术前策略,迅速将第二枚XTR推送至第一枚XTR的内侧,并同样进行了夹持。由于第一枚XTR已经对脱垂和Gap有了较大的改善,所以第二枚XTR捕获瓣叶的过程非常顺利,但是由于第二枚XTR离断裂的乳头肌非常近,为了防止缠绕,并未在瓣下过多调整器械,尽可能快速的完成夹持。

 

将第二枚 XTR 定位于第一枚的内侧

捕获瓣叶后进行夹持(Bouncing)

彩色多普勒显示内侧仍然残余反流

释放后其运动形态很稳定

 

第二枚XTR夹持后,再次降低了残余反流,且术前巨大的瓣叶间Gap和脱垂基本上已经被消除,但是更内侧依然残留部分反流。考虑到残余反流量不小,且未来反流对钳夹的冲击影响,为了让患者能够得到更好的远期获益,最终计划在最内侧植入第三枚NTR(小夹子)。

 

第三枚NTR对瓣叶进行夹持(Bouncing)

彩色多普勒显示残余反流降低至少量

三枚钳夹释放后形态及运动稳定

DSA下三枚钳夹运动稳定

3D下组织桥结实稳固

3D彩色多普勒下反流仅残留少量

 

经过三枚MitraClip二尖瓣夹的夹持后,患者的MR从术前极大量降低至少量,且完全消除了因乳头肌和腱索断裂导致的前瓣叶脱垂,并极大的改善了因后瓣叶栓系及脱垂导致的巨大对合错位Gap。此外,术后患者的肺静脉逆流及左房压得到了明显的改善,且三枚钳夹植入,二尖瓣平均跨瓣压差为3mmHg,不存在狭窄风险,遂韩克教授和团队成员一致性决定顺利结束手术,本次超高难度的TEER(MitraClip)的结果非常成功!

 

术后,患者肺静脉逆流明显改善 

术后,平均跨瓣压差为 3mmHg

术后,左房压显著下降

 

韩克教授的术后Tips分享

 

随着中国人口老龄化的加重,心脏瓣膜的发病率呈逐年上升趋势,目前MR的患者基数庞大,而传统外科手术治疗方案,其不仅需要打开患者胸腔,还要停跳患者心脏,所以创伤大,风险高、恢复慢,TEER-MitraClip™疗法成为近年来对于外科手术高危的中重度及重度MR患者的新希望。但是临床工作中,真正符合TEER绿色解剖区域的患者少之又少,我们经常遇到很多二尖瓣解剖结构相当复杂的患者,此类患者行TEER手术难度大,对术者的操作,经验要求比较高。本例手术就属于这种类型,一开始我们觉得这样的解剖结构不太适合接受TEER,但是患者家属意愿强烈,促使我们决定为其实施TEER手术。面对这样高挑战度的Case,术前,我们心脏瓣膜团队联合超声团队,对患者的解剖细节、手术策略进行了详细的讨论,最终决定采用“拉链”技术,顺利的结束手术。手术效果绝佳,满足了患者及家属对手术成功的期望,也让我们有更多的信心去面对未来可能在临床中遇到的类似复杂病变,相信在经验的不断累积下,我们的技术会越来越成熟,让更多患者从TEER这个疗法中获益。

 

▪ MR是全球范围内最常见的心脏瓣膜疾病。当二尖瓣无法充分闭合,导致左心室收缩时血液回流进左心房,出现MR。患者存在各种衰弱症状,如呼吸短促、心悸、头晕和疲劳。这些患者面临生活质量差、活动明显受限、因心力衰竭反复住院和死亡率增加等风险。

 

▪ MitraClip™系统是一种基于外科缘对缘修补技术的经导管治疗系统,也是首款获准上市的基于导管的MR治疗器械。对于二尖瓣关闭不全,MitraClip™无需开胸、创伤小、手术时间短、无需体外循环支持、手术安全性高、术后恢复快,可用于心功能严受损、全身情况较差的高危患者。

 

▪ MitraClip™于2020年6月获得NMPA对DMR适应证的批准,2021年4月获得FMR的适应证。该系统目前已在80多个国家和地区获得上市批准,全球有超过两万名患者接受了MitraClip™手术。国内于2021年1月份首台植入,至今已经超过30个省市自治区、大于150家医院开展,累计手术超过两千例。该技术对患者症状的近远期改善效果在全世界已经有了充分的临床证据,使得更多的外科高危患者具备了手术条件,值得推广和普及。

 

 

 专家简介 

袁祖贻 教授

西安交通大学第一附属医院

心血管病医院院长,教授/主任医师,博士生导师,心血管病学博士, 日本京都大学博士后。国家杰出青年基金获得者。中华医学会心血管病分会常委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长,中国医师协会心血管内科医师分会副会长兼指南与共识工作组组长,中国老年医学会心血管病分会副主任委员,国际动脉粥样学会(IAS)中国分会副主席,陕西省医学会心血管病分会主任委员,中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席,陕西省心血管专科医师联盟主席。中国动脉粥样硬化杂志副主编,中国分子心脏病学杂志副主编,中国介入心脏病学杂志副主编。主要从事动脉粥样硬化发生与发展机制研究、以及冠心病发病的基础与临床研究,先后承担国家“973”项目、国科金重点与杰青项目、科技部重点研发项目、科技部重大慢病管理项目等,在国际顶级刊物包括Nature Medicine, Circulation, JACC, Cir Res, Euro Heart J, AJRCC等发表论文200余篇,获卫生部有突出贡献专家称号,享受国务院政府津贴。

 

韩克 教授

西安交通大学第一附属医院

副主任医师。1999年毕业留校工作至今,主要研究方向冠心病、结构性心脏病介入治疗,心脏疾病的超声及影像学诊断。现任中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组委员,中国医师学会心血管分会结构性心脏病学组委员,亚洲青年结构性心脏病俱乐部黄金会员,陕西省瓣膜联盟副主任委员,陕西省医学会心血管分会介入学组委员、秘书,陕西省超声医学工程学会委员,曾任陕西省医学会超声分会委员,西安交通大学第一医院瓣膜病治疗中心副主任。每年完成冠心病、结构性心脏病及起搏电生理介入治疗数百例。擅长CTO、分叉病变等复杂冠脉介入治疗,ASD、VSD、PDA、PFO等先天性心脏病介入治疗,率先在西北地区开展TAVR、LAAC及Mitralclip™等手术,熟练掌握IVUS、OCT等腔内影像学技术。作为主要研究人员参与多项国家自然科学基金项目、陕西省科技攻关项目、陕西省卫生厅科研基金项目。

 

王顺 教授

西安交通大学第一附属医院

心内科超声心动图室主任,主治医师,医学博士,硕士研究生导师,专业方向:代谢性高血压发病机制研究,超声心动图。现任中国医师协会超声心动图专委会委员,陕西省医学工程学会心脏专委会副主任委员。发表学术论文十余篇,其中SCI收录两篇,主持国家自然科学基金1项,西安交通大学校级博士论文基金1项。

 

 

马云龙 医生

西安交通大学第一附属医院

主治医师,毕业于西安交通大学医学院七年制,现任陕西省保健学会高血压专业委员会委员兼秘书,长期参与心内科临床诊治工作,擅长高血压,冠心病,心力衰竭的诊治,擅长冠心病介入治疗,擅长主动脉瓣疾病及二尖瓣疾病的微创介入治疗,对心内科危重疾病治疗有丰富经验,发表国内外学术论文多篇。

 

 

何明俊 医生

西安交通大学第一附属医院

毕业于西安交通大学医学院,获全国大学生临床技能竞赛全国二等奖;发表多篇核心期刊论文及SCI论文,陕西省预防医学会高血压专业委员会委员兼秘书。现就职于西安交大一附院心内科,熟练掌握常见心血管内科疾病的诊治要点及流程;专业方向:冠心病的诊断及介入治疗;结构性心脏病的介入诊疗,TAVR、TEER手术团队成员;重症心脏疾病的支持治疗,熟练掌握ECMO、IABP等高级生命支持手段。

 

 

卓小桢 医生

西安交通大学第一附属医院

心血管内科超声心动图室,主治医师,副研究员。本科、硕士、博士均毕业于西安交通大学。研究方向为超声心动图、心脏发育及重构的基础及临床与影像。2021年度院级优秀规培教员,发表SCI论文8篇,核心期刊2篇,主持国家自然科学基金1项,参与国家重点研发计划,申请发明专利1项,实用新型专利2项。

 

 

 

- End -

 

关注我们

专业的心血管医生学术交流平台

点击查看微信原文
关注医谱学术
点击下载
医谱app

版权及免责声明:

本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人,未经许可,禁止进行复制、传播、展示、镜像、转载、摘编等。经授权使用,须注明来源,否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系。

图片

表情

send a message

暂无留言

输入您的留言参与专家互动

点赞
评论
收藏
分享
Copyright©2018 远大康程 京ICP备14005854号-1