极限挑战 | 西安交大一附院韩克教授团队应用MitraClip™系统挑战超高难度混合MR病变

该病例解剖学难度极高，首先，患者的二尖瓣前瓣叶因为乳头肌及腱索断裂，导致瓣尖在心室收缩期甩向左房侧呈连枷状态；其次，患者左室明显扩张，使得乳头肌移位，导致后瓣叶严重栓系，在心室收缩期呈运动严重受限状态；这两种解剖学病变，综合起来严重导致心室收缩期前后叶的瓣尖无法对合，且存在巨大Gap（近16mm），引发二尖瓣极重度反流。经过评估，这台手术的解剖学难度，已经极大的超出了TEER手术的绿色区域，但是即便如此具有挑战，在西安交大一附院的心内科、超声科、麻醉科、介入护理团队等多学科的共同配合下，手术顺利完成，并取得了非常成功且超出预期的手术效果。

患者10月前无明显诱因出现胸闷、气短，伴心慌、乏力、出汗，偶有心前区一过性闷痛。无发热、无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无黑朦晕厥。每次持续约数分钟后可自行缓解，就诊于当地医院，两次行CAG+PCI术治疗（右冠植入支架2枚、前降支植入支架2枚），术后口服药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀）。3月前患者无明显诱因出现胸闷、气短、端坐呼吸，夜间可平卧，无双下肢水肿。多次因慢性心功能不全急性加重就诊当地医院。出院后仍症状反复，现就诊于西安交大一附院，以“冠心病慢性心功能不全”收住院。

患者，62岁，DMR混合FMR，因前瓣叶腱索及乳头肌断裂，导致瓣叶脱垂，且后瓣叶运动严重受限，引发二尖瓣极大量反流（5+），脱垂和反流主要来源于2区及3区。根据经胸超声报告提示：患者LA约56mm、LV约50mm、瓣口面积7.0cm²。此外，经过食道超声精细化测量：夹持区AML长约22mm、PML长约12mm、Flail高度约14mm、 Flail宽度约25mm、 Flail Gap约16mm。

术前2D下脱垂

术前2D彩色多普勒

术前3D下脱垂（2区及3区） 

术前3D彩色多普勒

可用房间隔穿刺高度仅35mm

二尖瓣瓣口面积约7平方厘米

前瓣叶AML长约22mm

后瓣叶PML长约12mm 

脱垂（Flail）高度约14mm 

脱垂（Flail）宽度约25mm

脱垂（Flail）Gap约16mm

术前 2D下断裂的乳头肌 

经过韩克教授团队多次充分的讨论评估，结合患者家属的强烈治疗意愿，最终一致性决定采用经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip™）为患者进行治疗。

考虑到患者瓣口面积充足，预计至少需要植入2枚MitraClip™-XTR，并采用“拉链技术”，先植入第一枚XTR于2区外侧Gap较小的区域，缩小Gap后，再从外向内，依次植入其他二尖瓣夹，确认是否达到预期效果。理论可行，但确实因为解剖学太过挑战，所以术中甚至可能临时改变策略，多次尝试，争取给予患者手术成功的希望。

患者全身麻醉消毒铺巾后，韩克教授在食道超声的引导下建立右侧股静脉入路，并精准的进行了房间隔穿刺，最终在可用房间隔长度仅35mm的情况下，获得极限穿刺高度34.4mm，然后分别将可操控导引导管（SGC）和第一枚二尖瓣夹输送系统（CDS-XTR）送入左心房。

穿刺位点极限靠后

获得穿刺高度 34.4mm

SGC进入左房内 

SGC头端进入左房内28.5mm

顺着SGC，插入第一枚CDS-XTR

CDS-XTR进入左房后完成定位

完成这枚XTR的定位后，将其夹臂打开，借助3D Enface切面，调节这枚XTR的夹臂垂直于二尖瓣对合缘，这是TEER中很重要的一步。最终在食道超声的引导下，将这枚XTR推送至左心室瓣叶下方，并对脱垂外侧Gap稍微小点的区域进行了瓣叶的捕获，并予以夹合。

3D下调节夹臂垂直于对合缘

将XTR送至左心室瓣叶下方

3D彩色多普勒确认定位

耐心的尝试捕获前后瓣叶

由于Gap巨大，瓣叶的捕获非常困难，经过数次耐心的调整操作后，终于将前后瓣叶同时捕获进这枚XTR的夹臂中，于是对其进行了夹持，夹持出现清晰可见的“Bouncing”，提示前后瓣叶插入深度充足，紧接着，缓慢闭合了这枚XTR。此时3D下二尖瓣形成一道结实的组织桥，并且瓣口由单孔变成双孔。彩色多普勒显示反流从这枚XTR的外侧完全消失，仅剩内侧残留。此外脱垂也得到了很好的限制。

捕获瓣叶后进行夹持（Bouncing）

彩色多普勒显示反流仅剩内侧

脱垂也明显变小

3D下形成结实的组织桥

3D彩色多普勒证实残余反流仅剩内侧

这枚XTR的夹持非常有效，也很稳定，团队成员一致性决定将其释放。由于患者瓣口面积足够，按照术前策略，迅速将第二枚XTR推送至第一枚XTR的内侧，并同样进行了夹持。由于第一枚XTR已经对脱垂和Gap有了较大的改善，所以第二枚XTR捕获瓣叶的过程非常顺利，但是由于第二枚XTR离断裂的乳头肌非常近，为了防止缠绕，并未在瓣下过多调整器械，尽可能快速的完成夹持。

将第二枚 XTR 定位于第一枚的内侧

捕获瓣叶后进行夹持（Bouncing）

彩色多普勒显示内侧仍然残余反流

释放后其运动形态很稳定

第二枚XTR夹持后，再次降低了残余反流，且术前巨大的瓣叶间Gap和脱垂基本上已经被消除，但是更内侧依然残留部分反流。考虑到残余反流量不小，且未来反流对钳夹的冲击影响，为了让患者能够得到更好的远期获益，最终计划在最内侧植入第三枚NTR（小夹子）。

第三枚NTR对瓣叶进行夹持（Bouncing）

彩色多普勒显示残余反流降低至少量

三枚钳夹释放后形态及运动稳定

DSA下三枚钳夹运动稳定

3D下组织桥结实稳固

3D彩色多普勒下反流仅残留少量

经过三枚MitraClip二尖瓣夹的夹持后，患者的MR从术前极大量降低至少量，且完全消除了因乳头肌和腱索断裂导致的前瓣叶脱垂，并极大的改善了因后瓣叶栓系及脱垂导致的巨大对合错位Gap。此外，术后患者的肺静脉逆流及左房压得到了明显的改善，且三枚钳夹植入，二尖瓣平均跨瓣压差为3mmHg，不存在狭窄风险，遂韩克教授和团队成员一致性决定顺利结束手术，本次超高难度的TEER（MitraClip）的结果非常成功！

随着中国人口老龄化的加重，心脏瓣膜的发病率呈逐年上升趋势，目前MR的患者基数庞大，而传统外科手术治疗方案，其不仅需要打开患者胸腔，还要停跳患者心脏，所以创伤大，风险高、恢复慢，TEER-MitraClip™疗法成为近年来对于外科手术高危的中重度及重度MR患者的新希望。但是临床工作中，真正符合TEER绿色解剖区域的患者少之又少，我们经常遇到很多二尖瓣解剖结构相当复杂的患者，此类患者行TEER手术难度大，对术者的操作，经验要求比较高。本例手术就属于这种类型，一开始我们觉得这样的解剖结构不太适合接受TEER，但是患者家属意愿强烈，促使我们决定为其实施TEER手术。面对这样高挑战度的Case，术前，我们心脏瓣膜团队联合超声团队，对患者的解剖细节、手术策略进行了详细的讨论，最终决定采用“拉链”技术，顺利的结束手术。手术效果绝佳，满足了患者及家属对手术成功的期望，也让我们有更多的信心去面对未来可能在临床中遇到的类似复杂病变，相信在经验的不断累积下，我们的技术会越来越成熟，让更多患者从TEER这个疗法中获益。

马云龙 医生

西安交通大学第一附属医院

主治医师，毕业于西安交通大学医学院七年制，现任陕西省保健学会高血压专业委员会委员兼秘书，长期参与心内科临床诊治工作，擅长高血压，冠心病，心力衰竭的诊治，擅长冠心病介入治疗，擅长主动脉瓣疾病及二尖瓣疾病的微创介入治疗，对心内科危重疾病治疗有丰富经验，发表国内外学术论文多篇。

 

何明俊 医生

西安交通大学第一附属医院

毕业于西安交通大学医学院，获全国大学生临床技能竞赛全国二等奖；发表多篇核心期刊论文及SCI论文，陕西省预防医学会高血压专业委员会委员兼秘书。现就职于西安交大一附院心内科，熟练掌握常见心血管内科疾病的诊治要点及流程；专业方向：冠心病的诊断及介入治疗；结构性心脏病的介入诊疗，TAVR、TEER手术团队成员；重症心脏疾病的支持治疗，熟练掌握ECMO、IABP等高级生命支持手段。

 

卓小桢 医生

西安交通大学第一附属医院

心血管内科超声心动图室，主治医师，副研究员。本科、硕士、博士均毕业于西安交通大学。研究方向为超声心动图、心脏发育及重构的基础及临床与影像。2021年度院级优秀规培教员，发表SCI论文8篇，核心期刊2篇，主持国家自然科学基金1项，参与国家重点研发计划，申请发明专利1项，实用新型专利2项。

 

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