主动脉瓣大量反流合并二尖瓣腱索断裂引发的重度关闭不全，TAVR+TEER一站式微创介入手术一例

患者两周前无明显诱因出现气短，伴上腹部不适，有心慌、心悸及头痛，活动后加重，可平卧休息，休息后可有好转，偶有咳嗽、咳痰，无头晕、晕厥，无心前区疼痛，无双下肢水肿。遂就诊于当地医院，行胸部 CT 检查：1．双肺散在渗出，肺水肿可能，双侧胸腔积液；2动脉硬化，左房左室增大，心包少量积液；左侧胸膜稍增厚。为求进一步治疗来院，门诊完善相关检查后以“心脏瓣膜病，主动脉瓣及二尖瓣关闭不全”收治入院。心超提示患者的主动脉瓣大量反流，二尖瓣大量反流（腱索断裂，前叶脱垂）。

术前TEE评估：

患者，70岁，DMR，因前叶腱索断裂、引发二尖瓣极大量偏心性反流（5+），脱垂和反流来源于3区，累及内交界，此外1区存在少量中央性反流。根据经胸超声报告提示：患者LA约39mm、LV约45mm、EF值为56%；瓣口面积约8.15cm²；可用房间隔高度约3.9cm。此外，经过食道超声精细化测量：Flail夹持区AML长约20mm、PML长约9.5mm、Flail高度约9mm、 Flail宽度约17mm、 Flail Gap约6mm。

术前MitraClip™策略：

经过术前评估，本次手术存在以下挑战：

1、三区累及内交界病变，且伴有大块断裂腱索，缠绕风险极高

2、前叶整体呈现连枷状态，脱垂较宽较高，且脱垂GAP较大

3、房间隔穿刺高度有限，卵圆窝长度较短且位置偏下部，基部肥厚，穿刺难度较大

4、已植入的人工主动脉瓣对影像的干扰较为严重

经过韩克教授团队多次充分的讨论评估，结合病人家属的强烈治疗意愿，最终一致性决定采用经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip™）为患者进行治疗。

术中建议植入1～2枚XTR于脱垂区域，第一枚XTR尽可能靠近内交界，将内交界封锁，第二枚XTR植入于第一枚XTR的外侧，旨在完全消除脱垂，确认是否达到预期效果。

手术过程：

患者全身麻醉消毒铺巾后，在食道超声的引导下建立右侧股静脉入路，并进行房间隔穿刺，最终获得极限靠后的穿刺高度（41.7mm）；接着，分别将可操控导引导管（SGC）和第一枚二尖瓣夹输送系统（CDS-XTR）送入左心房；当第一枚XTR进入左房到达骑跨位置后，开始调节M，使其慢慢垂直于二尖瓣瓣环平面，并进行轨道测试，确认其进入心室侧的轨迹与心尖同轴；之后在左房内打开这枚XTR的夹臂，调节夹臂方向垂直于夹持区二尖瓣对合缘（10 点~11 点）；最后将其定位于内交界位置，闭合夹臂后，缓慢推送至心室侧瓣叶下方，对内交界区域的脱垂瓣叶进行捕获，并予以夹合。

捕获内交界区域的前后瓣叶于夹臂之上

第一枚XTR夹持后，几乎将内交界区域封锁，二尖瓣反流也从极重度降低至少中量，于是进行了释放。释放后，外侧仍然残余反流，且外侧脱垂没有完全消除，导致这枚XTR的晃动幅度较大，为了追求更好的效果和稳定的远期获益，立即准备好第二枚XTR，将其推送至第一枚XTR外侧，并进行瓣叶的捕获和夹持。

最终，第二枚XTR于第一枚XTR的外侧捕获瓣叶后进行夹持

清晰可见的Bouncing

第二枚XTR夹持后，3D下脱垂几乎完全消失，二尖瓣反流也从术前极重度降低至少量，本次夹持过程中“Bouncing”清晰可见，且夹持后形成的组织桥结实稳固，遂韩克教授决定将其释放。

两枚 MitraClip™ 夹持后，平均跨瓣压差为2mmHg

释放后，原本晃动幅度较大第一枚XTR，因为第二枚XTR的植入，得到了很好的限制。经过两枚MitraClip™的夹持后，患者的二尖瓣反流从术前极大量降低至少量，左右肺静脉逆流均得到了显著的改善，此外平均跨瓣压差为2mmHg，不存在狭窄风险。最后，已植入的两枚二尖瓣钳夹对人工主动脉瓣没有任何影响，团队成员们一致性决定顺利结束手术，本次TAVR+TEER一站式手术圆满落幕！

手术团队：西安交大一附院韩克教授团队

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