高传玉教授:个体化抗栓治疗的未来--从指南更新到精准医疗的探索,剖析DPI方案的临床应用
表1 相关指南对于DPI的推荐
精准医疗时代,
个体化抗栓趋势
相关心血管疾病指南不断更新,您认为个体化抗栓的趋势是什么?
高传玉教授:总体而言,目前指南推荐心血管疾病患者接受个体化的精准抗栓治疗,目前治疗趋势分为两种,降阶梯和强化抗栓。
对于已经接受DAPT治疗的缺血低风险患者,可以选择降阶梯方案,以免因出血风险反而影响患者预后。具体策略包括减少双抗时间、降低抗血小板治疗力度(更换药物)、降低第二种药物剂量、更换为单药抗血小板等。其主要适应人群为ACS和(或)接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)一年内的患者,这类患者通常有缺血事件风险但多为出血事件高危,其目的在于减少出血风险的同时保持抗缺血疗效,其相关循证证据结果尚不一致。
对于缺血事件高中危,非出血高危的患者,则给予强化抗栓。这是因为我们发现,单一抗血小板治疗包括阿司匹林、P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷、替格瑞洛)等,仍存在较高的心血管事件残余风险。因此结合目前的临床证据,对于存在缺血高风险的CCS患者,如既往多次ASCVD事件史,或者合并如糖尿病、PCI治疗史等多个高风险条件的患者,需要考虑双通道抗栓或者延长DPAT此类强化抗栓治疗。
DPI 新证据推动指南更新,
随机对照与真实世界双覆盖
DPI得到越来越多的关注,近期更新的数部指南也都推荐了具有强化抗栓作用的DPI方案?追根溯源,您认为此种推荐背后的原因是什么?
高传玉教授:指南的更新离不开各类阳性研究结果,而DPI方案的相关研究结果的确在近年大放异彩,积极结果涉及随机对照双盲及真实世界研究等两大领域,在疗效和安全性两方面都获得了积极结果。例如NSTE-ACS指南参考了ATLAS ACS 2–TIMI 51研究结果[9],研究发现,利伐沙班2.5 mg bid+DAPT显著降低ACS患者心血管死亡风险34%、全因死亡风险32%、MI或卒中复合风险16%,但不增加致死性出血。CCS指南纳入的COMPASS研究[10]其结果显示,DPI显著降低主要心血管不良事件(MACE)风险24%,不增加致死性出血、重要器官出血及颅内出血风险,并具有全因死亡获益和显著临床净获益。真实世界研究[11]也提示,DPI在CCS和(或)外周动脉疾病(PAD)患者中MACE年化发生率与COMPASS研究相似,而大出血发生率更低(分别为0.95%/年和1.67%/年)。与严格控制各种变量的随机对照研究相比,真实世界研究的结果可能更契合临床多变的环境,其结果证实了DPI方案的疗效与安全性,与随机对照研究交相辉映,夯实了此方案的应用证据基础,使得DPI方案成为指南推荐的抗栓方案,也让临床医生更有信心应用。
图1 COMPASS研究主要结果
个体化抗栓,希望在前方
强化抗栓中包括了延长双抗和DPI方案,您认为,DPI方案适用于哪些患者?如何根据患者的具体情况和风险评估,来确定启动DPI治疗的时机以及疗程的持续时间?
高传玉教授:根据COMPASS研究结果,DPI方案的获益可以扩大到不同的高缺血风险人群,包括合并外周血管病、冠心病、糖尿病和肾功能损害的患者(表2),而患者出血风险并无明显增加。
表2 DPI获益可扩大至不同高缺血风险人群
对于DPI的使用时机,对于既往单药抗血小板治疗的慢性期患者,如果缺血症状加重、风险因素增加,可以加用抗凝治疗进行DPI。新诊断高缺血风险CCS患者,如果冠状动脉阻塞<70%未达PCI标准,可以初始使用DPI方案。对于接受DAPT的患者,若具有高缺血风险且中低出血风险,PCI术后急性期结束,可以由DAPT过渡至DPI方案。既往DAPT治疗效果不佳或治疗时间2~3年的慢性期患者,也可从DAPT过渡到DPI方案。具体出血及缺血风险评估方面,可以参照泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识(2024版)[7]的推荐(表3、表4)。
表3 患者缺血风险评估(多血管疾病中下列各项均可直接视为高缺血风险,单血管疾病中存在下列至少1项风险因素即定义为高缺血风险,CCS为慢性冠状动脉综合征,LEAD为下肢动脉疾病)
表4 患者出血风险评估(存在至少1项表中风险因素即定义为高出血风险)
治疗时长方面,COMPASS研究随访时间长达23个月,COMPASS LTOLE研究[12]最长随访时间达1191天,证实随着治疗时间的延长,MACE获益持续增加,出血事件无明显增加(主要集中在治疗第一年),提示随治疗时间延长,患者的净获益越来越多。基于以上研究的积极结果,近期指南推荐中,DPI方案的推荐人群也变得更广泛(高缺血风险且无严重出血风险患者),中等缺血风险人群也被纳入推荐,且未再提及治疗时长,建议可以考虑长期DPI治疗,提示了指南对应用此方案长期获益的信心。
近两年的指南更新中,个体化、精准化抗栓的推荐已成为大势所趋,对于急性心肌梗死或PCI一年后仍有高缺血风险的患者,接续一定时长的DAPT(3年内)是可行的,而对于全身风险较高如合并多血管床病变、糖尿病及其他危险因素的患者,在无DAPT或其他影响治疗的因素时,可以即刻开始DPI治疗。
图2 DAPT、DPI适用人群
近年来,DPI方案因其缺血获益及出血安全性日益受到重视,也成为个体化抗栓方案的重要治疗选择,希望更多患者可接受积极的个体化抗栓治疗,进而降低缺血事件风险,助力中国心血管疾病拐点早日到来。
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