高传玉教授：个体化抗栓治疗的未来--从指南更新到精准医疗的探索，剖析DPI方案的临床应用

2024-07-26 16:20:27

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我国心血管疾病发病率和死亡率仍在升高，疾病负担下降的拐点尚未出现。在我国城乡居民疾病死亡构成比中，心血管疾病占首位。推算我国心血管疾病现患人数3.3亿，其中冠心病患者达1139万^[1]。2019年8月，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了慢性冠状动脉综合征（CCS）指南并提出了CCS概念、起始推荐双通道抗栓（DPI）以来，心血管领域开始关注了结合患者特征的个体化抗栓策略。近年来，包括《2024泛血管疾病抗栓共识》《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2024）》^[2]、《中国CCS患者诊断及管理指南》^[3]等指南陆续发布，其中也对个体化精准抗栓给出了更新的建议，其中涉及数项有关DPI的推荐（表1），反映了相关指南抗栓推荐日趋个体化、精准化的趋势，本文特邀阜外华中心血管病医院高传玉教授，为您进行精彩解读。

表1 相关指南对于DPI的推荐

精准医疗时代，

个体化抗栓趋势

相关心血管疾病指南不断更新，您认为个体化抗栓的趋势是什么？

高传玉教授：总体而言，目前指南推荐心血管疾病患者接受个体化的精准抗栓治疗，目前治疗趋势分为两种，降阶梯和强化抗栓。

对于已经接受DAPT治疗的缺血低风险患者，可以选择降阶梯方案，以免因出血风险反而影响患者预后。具体策略包括减少双抗时间、降低抗血小板治疗力度（更换药物）、降低第二种药物剂量、更换为单药抗血小板等。其主要适应人群为ACS和（或）接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）一年内的患者，这类患者通常有缺血事件风险但多为出血事件高危，其目的在于减少出血风险的同时保持抗缺血疗效，其相关循证证据结果尚不一致。

对于缺血事件高中危，非出血高危的患者，则给予强化抗栓。这是因为我们发现，单一抗血小板治疗包括阿司匹林、P2Y₁₂受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛）等，仍存在较高的心血管事件残余风险。因此结合目前的临床证据，对于存在缺血高风险的CCS患者，如既往多次ASCVD事件史，或者合并如糖尿病、PCI治疗史等多个高风险条件的患者，需要考虑双通道抗栓或者延长DPAT此类强化抗栓治疗。

DPI 新证据推动指南更新，

随机对照与真实世界双覆盖

DPI得到越来越多的关注，近期更新的数部指南也都推荐了具有强化抗栓作用的DPI方案？追根溯源，您认为此种推荐背后的原因是什么？

高传玉教授：指南的更新离不开各类阳性研究结果，而DPI方案的相关研究结果的确在近年大放异彩，积极结果涉及随机对照双盲及真实世界研究等两大领域，在疗效和安全性两方面都获得了积极结果。例如NSTE-ACS指南参考了ATLAS ACS 2–TIMI 51研究结果^[9]，研究发现，利伐沙班2.5 mg bid+DAPT显著降低ACS患者心血管死亡风险34%、全因死亡风险32%、MI或卒中复合风险16%，但不增加致死性出血。CCS指南纳入的COMPASS研究^[10]其结果显示，DPI显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险24%，不增加致死性出血、重要器官出血及颅内出血风险，并具有全因死亡获益和显著临床净获益。真实世界研究^[11]也提示，DPI在CCS和（或）外周动脉疾病（PAD）患者中MACE年化发生率与COMPASS研究相似，而大出血发生率更低（分别为0.95%/年和1.67%/年）。与严格控制各种变量的随机对照研究相比，真实世界研究的结果可能更契合临床多变的环境，其结果证实了DPI方案的疗效与安全性，与随机对照研究交相辉映，夯实了此方案的应用证据基础，使得DPI方案成为指南推荐的抗栓方案，也让临床医生更有信心应用。

MACE：主要不良心血管事件（包括心血管死亡、心梗或卒中）

MALE：主要不良肢体事件（包括急性肢体缺血、慢性肢体缺血或重大截肢）

图1 COMPASS研究主要结果

个体化抗栓，希望在前方

强化抗栓中包括了延长双抗和DPI方案，您认为，DPI方案适用于哪些患者？如何根据患者的具体情况和风险评估，来确定启动DPI治疗的时机以及疗程的持续时间？

高传玉教授：根据COMPASS研究结果，DPI方案的获益可以扩大到不同的高缺血风险人群，包括合并外周血管病、冠心病、糖尿病和肾功能损害的患者（表2），而患者出血风险并无明显增加。

表2 DPI获益可扩大至不同高缺血风险人群

对于DPI的使用时机，对于既往单药抗血小板治疗的慢性期患者，如果缺血症状加重、风险因素增加，可以加用抗凝治疗进行DPI。新诊断高缺血风险CCS患者，如果冠状动脉阻塞＜70%未达PCI标准，可以初始使用DPI方案。对于接受DAPT的患者，若具有高缺血风险且中低出血风险，PCI术后急性期结束，可以由DAPT过渡至DPI方案。既往DAPT治疗效果不佳或治疗时间2~3年的慢性期患者，也可从DAPT过渡到DPI方案。具体出血及缺血风险评估方面，可以参照泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）^[7]的推荐（表3、表4）。

表3 患者缺血风险评估（多血管疾病中下列各项均可直接视为高缺血风险，单血管疾病中存在下列至少1项风险因素即定义为高缺血风险，CCS为慢性冠状动脉综合征，LEAD为下肢动脉疾病）

表4 患者出血风险评估（存在至少1项表中风险因素即定义为高出血风险）

治疗时长方面，COMPASS研究随访时间长达23个月，COMPASS LTOLE研究^[12]最长随访时间达1191天，证实随着治疗时间的延长，MACE获益持续增加，出血事件无明显增加（主要集中在治疗第一年），提示随治疗时间延长，患者的净获益越来越多。基于以上研究的积极结果，近期指南推荐中，DPI方案的推荐人群也变得更广泛（高缺血风险且无严重出血风险患者），中等缺血风险人群也被纳入推荐，且未再提及治疗时长，建议可以考虑长期DPI治疗，提示了指南对应用此方案长期获益的信心。

总结

近两年的指南更新中，个体化、精准化抗栓的推荐已成为大势所趋，对于急性心肌梗死或PCI一年后仍有高缺血风险的患者，接续一定时长的DAPT（3年内）是可行的，而对于全身风险较高如合并多血管床病变、糖尿病及其他危险因素的患者，在无DAPT或其他影响治疗的因素时，可以即刻开始DPI治疗。