学术分享丨高传玉教授：MCS-Impella保护下PCI技术

2023-02-08 11:25:14

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机械循环辅助（mechanical circulatory support，MCS）是一种广泛应用于临床的生命支持技术，团队组成通常包括内科团队、外科团队、CCU团队、麻醉科团队、护理团队。Impella是心脏血流动力学辅助装置轴流泵，能够在短时闭塞冠状动脉时通过维持平均动脉压（MAP）维持血流动力学稳定，以便更好地完成再血管化治疗。因此世界各国指南和学会都对Impella的临床应用有明确推荐，Impella 2.5和Impella 2.5 CP主要用于有选择的高危PCI患者，特别是冠状动脉病变复杂者，心血管团队认为PCI行时，Impella可以阻止血流动力学恶化和不稳定，减少术中和术后心脑血管事件。

来自阜外华中心血管病医院的高传玉教授曾带领团队开展了河南省首例左心室辅助Impella 2.5置入手术、“一站式”冠脉支架植入+左心耳封堵术、“生物可吸收支架”植入手术等十多项国际上先进的介入治疗技术，不断刷新河南冠脉技术的标高纪录。下面，高教授以“MCS-Impella保护下PCI技术”为题，带来精彩报告。

一

PCI现状

PCI复杂（CHIP）病变越来越多

1.病情复杂：高危或合并心功能差，伴发疾病多或高龄等，PCI中缺血、心衰、恶性心律失常、无血流等并发症的概率增加。

2.患者耐受性差：并发症造成的心肌缺血能力下降，血流动力学崩溃，手术风险明显增大，可能致死或致残的概率大。

3.冠脉病变复杂：如左主干病变、多支血管病变、多支闭塞病变、仅存的单支血管病变、重要分叉病变、钙化病变、桥血管病变、血栓负荷重等病变。

4.左心室射血分数低：LVEF≤30%。

5.伴发疾病多：如慢阻肺、肾功能不全、脑血管疾患、糖尿病等，如为急性心梗多合并心源性休克、急性左心衰、严重心律失常或血液动力学不稳定等。

这些患者排除临床研究之外，没有特定的指南或共识，也缺乏大规模的临床研究证据。

PCI对机械性循环支持的依赖越来越明显

1.高龄、复杂解剖病变（钙化、分叉病变、左主干、CTO、多支病变）、合并复杂疾病（急性心肌梗死、心功能不全、瓣膜疾病、肾功能不全）特别是LVEF＜35%、血流动力学不稳的患者接受介入治疗的需要越来越多。

2.这些高危患者通过合理的治疗，生命将会得以延续。

3.心脏血流动力学辅助装置轴流泵Impella2.5和Impella2.5 CP在高危介入患者的临床应用上已经取得了初步的经验并得到各国指南推荐。

二

MCS相关共识

2015年美国SCAl/AATS/ACC/STS颁布MCS专家共识

2020年经皮机械循环辅助装置辅助临床应用及管理中国专家共识

PCI风险的增高，需要经皮机械循环辅助设备（pMCS）的支持；
MCS可以为严重血流动力学障碍患者提供较完全的血流动力学保障；
MCS包括经皮主动脉内球囊反搏（IABP）、轴流泵（如lmpella）、左房-股动脉旁路泵（如Tandem-Heart）、体外膜肺氧合器（ECMO）。

心脏辅助装置目前共有四种：

表1 目前临床常用的经皮MCS装置技术特征

三

Impella系统

Impella系统是国际先进的心室辅助装置，能够持续为心脏提供泵血动力。经股动脉入路，利用微创介入方法置入心室辅助Impella是心脏血流动力学辅助装置轴流泵，可稳定心源性休克患者血流动力学，减轻左心室负荷，增加器官的有效灌注，促进患者康复，救治心脏重症患者。

保护性PCI（protected PCI）的概念：是指lmpella心脏泵支持下的PCI，以维持术中血流动力学稳定。

主要适应证：LVEF降低或正常的高危复杂冠心病患者。

美国FDA已经扩展了Impella的适应证，用于高危PCl患者。lmpella能直接降低LV负荷，推动血流从左心室进入主动脉，前向血流高达3.7L/min，维持主动脉压力和心脏基本输出量，减少左心室容量和舒张末期压，增加峰冠状动脉血流量，增加心肌氧供需平衡。

Impella心室辅助系统临床功能：提高平均动脉压；提高心排量，提高EF值；降低肺毛细血管楔压；增加冠脉灌注；减少左心室残留容量，降低心肌耗氧量。

有专家认为Impella 2.5目前是世界上最小的人工心脏，通过股动脉穿刺，然后像周围导管一样，通过胸主动脉、升主动脉把Impella 2.5放到左心室里，有入口、出口，入口在左心室，中间泵能够把血液推动到主动脉里面，这样血流动力学就能保持稳定，左心室做功得到明显改善。

相关研究显示，PCI术中血压下降程度比较，Impella置入组术中血压下降少，血压更稳定。PROTECT Ⅱ研究显示，Impella置入患者NYHA心功能明显改善，NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者减少58%。

Impella MACE明显低于IABP（35.5% vs 50.5%，p=0.003）

四

病例分享

患者，男，56岁。在当地医院诊断为广泛前壁心梗，溶栓后血液动力学不稳定，遂转院。入院评估病情后，决定行Impella保护下介入治疗。

植入Impella 2.5，造影发现左主干溶栓后残余狭窄。

在Impella 2.5保护下进行球囊扩张，然后植入支架。

支架释放后，可以看到患者血流动力学得到明显改善。

血流动力学稳定后，退出导管，缝合股动脉。

经验总结

CHIP和PCI短期循环辅助应用是Impella最大进展。

复杂PCI器械保护性策略流程图：

心源性休克Impella应用流程和救治要点：

Impella心脏轴流泵能稳定心源性休克患者血流动力学，减轻左心室负荷，增加终末器官有效血流灌注，促进心功能恢复，改善患者预后。因此，心源性休克患者应早期诊断、早期再血管化、早期应用Impella系统治疗。

目前已经证实Impella 2.5和Impella 2.5 CP是安全的、有效的，并得到多个指南和专家共识推荐。高危患者，特别是没有更多的治疗方案选择的外科手术患者和高危PCI患者，Impella是可选择的血流动力学支持设备。

专家简介

高传玉，阜外华中心血管病医院副院长，郑州大学博士生导师，国家二级教授，享受国务院特殊津贴专家，卫生部突出贡献专家，全国劳动模范，“中原千人计划”获得者；先后获得“2017年中国好医生”、“2018年医患友好度优秀个人”，“河南省卫生厅科技创新领军人才”等荣誉称号。兼任：河南省医学会副会长，河南省健促会心血管学分会主任委员，河南省健康管理学会心血管健康管理与康复专科分会主任委员，中国医师协会心力衰竭分会副主任委员等。

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