近日，《中国心脏起搏与心电生理杂志》最新发布了由武汉大学人民医院黄从新教授牵头撰写的《脉冲消融术治疗心房颤动临床使用及操作流程专家共识》。针对脉冲电场消融（简称PFA或脉冲消融）在临床的应用，就适应证选择、患者评估、术前准备、设备选择，以及手术的规范化操作、围术期管理、术后随访和相关并发症的处理等方面，共识中均给出了详细的建议。
PFA作为一种创新的不可逆电穿孔（IRE）损伤技术，通过电脉冲发生器向组织施加高压电脉冲，瞬间改变细胞膜的通透性，破坏细胞内环境稳态，从而引发细胞凋亡或坏死，同时保持细胞外基质不受破坏。该技术采用短时程、高电压的多个电脉冲释放能量，造成IRE以达到毁损心脏组织的目的。与传统消融方式相比，PFA具有更高的安全性、更快的消融速度以及更低的贴靠要求等特点。
目前，关于PFA在阵发性房颤以及持续性房颤中的应用，其有效性和安全性均已获得诸多临床研究验证。因此，基于现有的循证医学证据，并参考《心房颤动: 目前的认识和治疗建议（2021）》中关于房颤消融的适应证，以及欧盟医疗器械CE注册和美国FDA批准的PFA系统的适应证，《脉冲消融术治疗心房颤动临床使用及操作流程专家共识》建议，PFA可用于不耐受、不愿意或服用抗心律药物无效的症状性阵发性或持续性房颤患者的治疗。
关于患者的评估，共识中指出，鉴于PFA术后可能出现溶血及由此引发的肾功能衰竭，建议术后常规复查血常规、凝血功能及肾功能。
同时，共识还特别强调了对于以下两种情况需特别注意：一是由于术中可能引发强烈的迷走反射，建议常规导入心室起搏电极，并对有明确迷走神经反射性晕厥病史的患者预先注射阿托品，但需排除前列腺肥大或青光眼等病史，以避免用药禁忌；二是PFA在二尖瓣或三尖瓣峡部隔离过程中可能诱发冠脉痉挛，因此对既往有冠脉粥样硬化病史者，尤其是变异性心绞痛病史者，在消融这些部位时应特别谨慎，并加强心电图及血流动力学监测，术前可考虑预防性使用硝酸甘油。另外，在设备选择方面，共识指出，PFA手术所需设备与射频消融基本相同，但能量发放设备为心脏脉冲消融仪，且其是否兼容三维标测系统是开展三维脉冲消融手术的关键。
关于术前准备，共识中指出，PFA的术前准备与常规射频消融相似，涵盖患者术前准备及导管室术前准备。患者需进行术前抗凝治疗、相关实验室检查及影像学检查，并根据麻醉方式的不同，分别进行术前6~8小时的禁食（局麻）或12小时的禁食（深度镇静/全麻）。导管室应备齐术中所需药物，包括肝素、生理盐水、造影剂、阿托品、异丙肾上腺素、麻醉用药以及常用抢救药品等。此外，共识还指出，PFA中的一次放电相当于一次“电休克”治疗，部分患者可能会经历明显的疼痛和肌肉抽搐，因此，良好的波形选择和参数优化对于提升PFA手术效果和患者的手术体验至关重要。
关于具体的手术操作流程，可参考下图的PFA 手术流程图。
图1. PFA 手术流程图（PFA: 脉冲消融；PVI: 肺静脉电隔离）
从围术期管理、并发症预防到术后随访：共识建议全方位保障PFA手术安全
关于PFA围术期管理，共识建议原则上与其它消融能源一致，遵循当前的指南进行。在术前检查时，需要完善三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图（包括动态心电图）、经胸心脏超声、胸部X线或CT检查，以及肺静脉CT和心脏三维成像，以评估肺静脉及心脏解剖结构。此外，共识还就围术期的抗凝管理以及抗心律失常药物的应用给出了详细的指导建议。
1. 消融左侧肺静脉时迷走反射引起的心动过缓最为常见，且各种形状脉冲消融导管均可能引发，因此建议术中常规放置右室电极，并在发生严重心动过缓时启动右室起搏保护，必要时静脉注射阿托品以避免阿斯综合征。
2. 对于心脏压塞这一严重并发症，其发生通常与心腔内导管操作过多、穿刺房间隔和肝素抗凝有关。加硬直导丝易致左心耳穿孔，改用J型导丝可预防，并推荐术中实时进行腔内超声监测，以便及时发现并处理心包积液，同时术中及术后24小时内需密切监测血压和心率，确诊急性心脏压塞应立即进行心包穿刺引流，并保留引流导管24小时，多数情况下可避免开胸手术。
3. 对于溶血性肾功能衰竭，共识建议术前给予水化治疗，术中减少造影剂使用，以减少此类罕见并发症。此外，共识还针对栓塞、外周血管并发症、冠脉痉挛、膈神经麻痹等情况提供了详细的预防措施。
对于PFA术后随访，共识则建议随访内容应包括并发症随访、心律失常监测、脑卒中风险评估及抗凝药物应用、抗心律失常药物使用。另外，共识还给出了关于房扑脉冲消融手术流程，并提供了详细的脉冲消融临床病例以供参考。
相信《脉冲消融术治疗心房颤动临床使用及操作流程专家共识》的发布，定能助力临床医师更好地理解和掌握PFA技术的适应证、操作流程以及并发症处理，进而提升手术的安全性和有效性，从而进一步推动PFA技术在临床中的规范应用，让更多患者受益于这一创新疗法。
本文刊于：中国心脏起搏与心电生理杂志,2024,38(04):235-248.
通信作者：黄从新
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