2024 ESC 慢性冠脉综合征指南：五大亮点一文速览

韩雅玲院士：新版指南的更新和发布具有里程碑意义。不仅将微循环病变纳入 CCS 定义，还提出了疑似 CCS 的「四步管理法」，同时对长期治疗做出了具体推荐。其对 CCS 内涵的扩展以及诊断流程的细化，将有助于临床医生更全面且精准地识别和管理 CCS 患者，避免因仅关注传统心外膜冠脉狭窄而漏诊的问题，从而提升 CCS 临床诊疗标准。

此外，新版指南聚焦 CCS 个性化治疗和长期预后危险因素管理。首先，聚焦于心脏的大血管和小血管，不仅强调了疑似非阻塞性冠状动脉心绞痛（ANOCA）/缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）患者的诊断流程以及检查的最佳选择和顺序，而且详细讲解并强烈推荐评估大血管阻塞几率的新模型。其次，新版指南也强调预防疾病并发症、改善症状的药物及干预措施，以及患者参与的基本作用，比如新增强化 LDL-C 目标值管理，简化药物治疗方案以改善患者依从性的 I 级推荐等。

韩雅玲院士：2019 年 ESC CCS 管理指南将 CCS 定义为除急性冠脉综合征（ACS）之外冠状动脉疾病（CAD）的不同发展阶段，强调冠脉的病理改变；而 2024 年 ESC CCS 管理指南将其更新为「因 CAD 及微循环慢性疾病相关的结构与功能异常导致的多种临床表现或综合征」，强调冠脉病变引起的临床表现。CCS 定义的更新折射出从冠脉/微血管病变到 CCS 临床表现之间的病理生理机制。

心肌缺血可由心外膜冠脉狭窄或心肌微血管结构功能障碍引起，使 CCS 患者的临床表现呈现出五种主要的类型：1）具有可重复性应激诱发心绞痛或心外膜阻塞性 CAD 所致缺血的症状性患者；2）在没有心外膜阻塞性 CAD（ANOCA/INOCA）的情况下，因血管运动异常或功能/结构性微血管改变导致心绞痛或缺血的患者；3）ACS 后或血运重建后的非急性患者；4）患有缺血性或代谢性心衰的非急性患者；5）在影像学检查中偶然发现的心外膜 CAD 无症状患者（图 1）。

图1 CCS缺血机制及临床表现

然而，需要注意的是，CCS 可能是多变且不可预测的。它并不总是只由某一种特定心肌缺血机制引起，因此微血管性心绞痛症状可能与血管痉挛性或梗阻性大中动脉心绞痛症状同时出现。

韩雅玲院士：新版指南提出了「四步管理法」对疑似 CCS 的患者进行确诊和治疗。

第一步：一般临床评估，重点是评估 CCS 的症状和体征，区分非心脏原因胸痛，并排除 ACS。所需检查包括 ECG、基本血液检查、胸部 X 射线成像和肺功能测试等。

第二步：进一步心脏检查，包括静息时的超声心动图检查排除左心室功能障碍和瓣膜性心脏病。随后评估 CAD 临床可能性，以决定是否进行进一步非侵入性/侵入性检查。

第三步：进行诊断测试，以确立 CCS 的诊断并评估患者未来发生心血管事件的风险。

第四步：调整生活方式和危险因素管理，以及药物治疗。若药物效果不佳或存在高危 CAD，则应考虑冠脉血运重建术。若在排除阻塞性 CAD 后症状仍持续存在，应考虑冠状动脉微血管疾病和血管痉挛的可能性。

「四步管理法」的重点在于诊断。要想确诊 CCS，首先必须注意 CCS 症状的鉴别。虽然胸痛或不适是 CCS 最主要的症状，但必须强调的是，许多患者并不会出现典型的心绞痛症状，其症状可能因年龄、性别、种族、社会经济地位和地域而不同（图 2）。

图 2 CCS 症状的鉴别

此外，除了对传统血脂领域生物标志物如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的关注，我们也需要重视新兴的 CCS 相关生化指标。近年来研究显示，炎症标志物如 C-反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原是预测 CAD 风险的生化指标之一，并能预测 CCS 患者的心血管事件风险。

确诊 CCS 最关键的步骤在于进行验前概率评分（图 3）。新版指南强烈支持使用风险因素加权临床验前概率模型来估计检测前发生阻塞性 CAD 的可能性。使用这种新的预测模型，发现大约一半的胸痛患者大动脉阻塞的可能性非常低（≤ 5%），他们应该推迟进一步的检测。而在 2019 年 ESC 模型中，只有 19% 的患者被确定为可能性非常低。

图 3 验前概率评分规则

最后，根据验前概率决定后续诊断路径。若验前概率 ≤ 5%，表示 CCS 可能性很低，无需进一步检查。验前概率 5%～15% 表示 CCS 可能性低，可行 CCTA 鉴别诊断。当验前概率达到 15%～50% 时，有中等概率是 CCS，此时可行 CCTA 或功能成像（PET/SPECT，CMR，负荷超声心动图）辅助诊断。验前概率达到 50%～85% 时，表示 CCS 可能性高，需要行功能成像检查辅助诊断。若验前概率 > 85%，CCS 可能性很高，则需行有创冠脉造影进行诊断。

韩雅玲院士：预防冠脉缺血事件的核心策略在于降低冠状动脉闭塞的风险，进而减少 ACS 的发生。其治疗药物包括抗血栓药物、降脂药物、RAAS 抑制剂、抗炎药物以及具有代谢调节作用的药物等。新版指南对每类药物给出了详细的推荐意见，具体如下：

1 抗血栓药物推荐（包括抗血小板药物和抗凝治疗）

1）无明确口服抗凝指征的 CCS 长期抗血栓治疗

▪ 对于既往 MI 或远程 PCI 的 CCS 患者，建议在初始双联抗血小板治疗（DAPT）后，终生每日服用阿司匹林 75～100 mg（I 类推荐，A 级证据）。

▪ 对于既往 MI 或远程 PCI 的 CCS 患者，每日服用氯吡格雷 75 mg 被推荐为阿司匹林单药治疗的安全有效替代方案（I 类推荐，A 级证据）。

▪ CABG 术后，建议终生每日服用阿司匹林 75～100 mg（I 类推荐，A 级证据）。

2）无明确口服抗凝指征的 CCS 患者 PCI 术后的抗血栓治疗

▪ 对于无口服抗凝指征的 CCS 患者，在 PCI 支架置入术后，建议将每日阿司匹林 75～100 mg 和氯吡格雷 75 mg 组成的 DAPT 作为默认的抗血栓治疗策略，持续长达 6 个月（I 类推荐，A 级证据）。

▪ 对于出血风险高但缺血风险不高的患者，建议在 PCI 术后 1～3 个月停止 DAPT，并继续单药抗血小板治疗（I 类推荐，A 级证据）。

3）伴有口服抗凝指征的 CCS 长期抗血栓治疗

▪ 对于需要长期口服抗凝治疗（OAC）的 CCS 患者，建议终生使用心房颤动（AF）治疗剂量的 VKA 单独治疗，或优先使用 DOAC 单独治疗（除非存在禁忌症）（I 类推荐，B 级证据）。

4）CCS 患者在接受 PCI 术后，若同时有 OAC 的指征，推荐的抗血栓治疗方案如下：

▪ 初始治疗时，除了 OAC 和氯吡格雷外，建议每日给予小剂量阿司匹林一次（如果之前未维持该剂量，则给予负荷剂量）（I 类推荐，C 级证据）。

▪ 对于符合 OAC 条件的患者，优先推荐使用 DOAC 而非 VKA（除非有禁忌症）（I 类推荐，A 级证据）。

▪ 对于无并发症 PCI 术后的 CCS 患者，推荐的治疗方案包括（I 类推荐，A 级证据）：

✔ 早期停用阿司匹林（≤ 1 周）；

✔ 随后继续使用 OAC 和氯吡格雷：非高缺血风险患者最多持续 6 个月；高缺血风险患者最多持续 12 个月；

✔ 之后单独使用 OAC。

▪ 对于需要口服抗凝药（OAC）并接受 PCI 的 CAD 患者，建议使用 OAC 和 DAPT（阿司匹林和氯吡格雷）治疗 1～4 周。对于非高缺血风险的患者，继续使用 OAC 和氯吡格雷长达 6 个月；对于高缺血风险的患者，继续使用 OAC 和氯吡格雷长达 12 个月，然后单独使用 OAC。

▪ 对有阻塞性动脉粥样硬化性 CAD 的 CCS 患者，通常推荐长期使用一种抗血小板药物，阿司匹林或氯吡格雷。

2 降脂药物推荐

▪ 降脂治疗目标，使 LDL-C 水平降至 < 1.4 mmol/L (55 mg/dL)，并相对于基线水平降低 ≥ 50%（I 类推荐，A 级证据）。

▪ 对于所有 CCS 患者，推荐使用高强度他汀类药物，直至达到最高耐受剂量，以实现 LDL-C 目标（I 类推荐，A 级证据）。

▪ 如果患者在使用最大耐受剂量的他汀类药物后仍未达到 LDL-C 目标，建议联合使用依折麦布（I 类推荐，B 级证据）。

▪ 对于他汀类药物不耐受且使用依折麦布后仍未达到 LDL-C 目标的患者，建议联合使用贝派地酸（I 类推荐，B 级证据）。

▪ 对于在使用最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布后仍未达到 LDL-C 目标的患者，推荐联合使用 PCSK9 抑制剂（I 类推荐，A 级证据）。

▪ 建议简化药物治疗方案以提高患者对药物的依从性（I 类推荐，B 级证据）。

3 其他药物推荐

1）ACEI

▪ 在 CCS 患者中，如果存在高血压、糖尿病或心衰等特定合并症，推荐使用 ACEI（或 ARB）（I 类推荐，A 级证据）。

2）SGLT2 抑制剂/GLP-1 受体激动剂

▪ 合并 2 型糖尿病：推荐使用具有心血管获益证据的 SGLT2 抑制剂，以降低心血管事件风险，无论基线或目标 HbA1c 水平如何以及是否伴随其他降糖药物（I 类推荐，A 级证据）。

▪ 推荐使用心血管获益证据的 GLP-1 受体激动剂，以减少心血管事件风险，无论基线或目标 HbA1c 水平如何以及是否伴随其他降糖药物（I 类推荐，A 级证据）。

▪ 不合并 2 型糖尿病：对于超重（BMI > 27 kg/m²）或肥胖且不合并糖尿病的 CCS 患者，应考虑使用 GLP-1 受体激动剂司美格鲁肽，以降低心血管死亡率、心肌梗死（MI）或中风的风险（IIa 类推荐，B 级证据）。

3）抗炎药物

▪ 在患有 CAD 的 CCS 患者中，应考虑使用小剂量秋水仙碱（0.5 mg QD），以减少 MI、卒中和血运重建的风险（IIa 类推荐，A 级证据）。

韩雅玲院士：既往冠脉造影显示 ANOCA 的患者中，相当一部分存在 INOCA，其患病率根据所进行的应激测试不同，在 10%～30% 之间波动。这类患者的心肌缺血和心绞痛可能由冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和/或冠状动脉痉挛引起。然而，这些状况很少得到正确诊断，导致患者无法获得针对性治疗，进而造成心绞痛反复发作、生活质量下降，以及短期和长期的心血管不良后果。新版指南细化了 ANOCA/INOCA 的诊断流程，为其管理提供了更为精准的临床路径（图 4）。

图 4 ANOCA/INOCA诊断流程

对疑似 ANOCA/INOCA 的个体，新版指南建议采用乙酰胆碱和腺苷进行侵入性功能性冠状动脉检测，能够进一步区分以下内因分型：1）内皮功能障碍；2）血管舒张受损（表现为冠状动脉血流储备降低和/或微血管阻力增高）；3）心外膜血管痉挛性心绞痛；4）微血管痉挛性心绞痛；5）内因分型组合；6）模棱两可的反应，即心绞痛症状不符合任何内因分型标准。最后再根据不同内因分型，启动适当的治疗，可以更加精准有效地提供个体化管理。

韩雅玲院士：提高 CCS 患者的长期依从性是一个多维度、综合性的挑战。利用智能设备、简化用药方案，让慢病管理变得更简单易行，是提高患者依从性的关键。新版指南对此作出如下推荐：

▪ 推荐采用移动健康干预措施（如发送短信、利用应用程序、可穿戴设备等）来提高患者对健康生活方式和医疗治疗的依从性（I 类推荐，A 级证据）。

▪ 建议采取行为干预措施来提高患者的依从性（I 类推荐，B 级证据）。

▪ 建议简化用药方案，例如使用固定剂量药物组合，以提高患者对药物的依从性（I 类推荐，B 级证据）。除了加强患者教育和鼓励患者积极参与治疗外，还推荐多专业团队和家庭共同参与，以促进患者的依从性（I 类推荐，C 级证据）。

此外，随着医疗科研水平的进步，目前心血管疾病领域涌现出多种新型治疗手段，例如长效的小干扰（siRNA）药物，可能有助于提高患者的用药依从性。

最后，什么样的生活方式对于 CCS 患者来说才「HEALTHY」？新版指南也给出了答案：

▪ Healthy diet 健康饮食

▪ Exercise 运动

▪ Achieve normal weight 达到正常体重

▪ Leave smoking 戒烟

▪ Take control of cholesterol and blood pressure 控制血脂和血压

▪ Handle alcohol consumption 控制饮酒量

▪ Yield to stress management 进行压力管理

2024年《ESC CCS 管理指南》深化了 CCS 定义，强调了微循环病变对 CCS 的影响；并推出「四步管理法」，进一步规范了 CCS 的诊断流程。新版指南对抗血栓药物和降脂药物等作出了详细推荐，并首次纳入新型 siRNA 药物。同时，新版指南为 ANOCA/INOCA 患者提供了精准诊断与管理路径，强调了简化治疗方案对于提高用药依从性的重要性。新版指南有望提升 CCS 诊疗标准，改善患者长期预后。

韩雅玲 院士

北部战区总医院

现任中国工程院院士，著名心血管病专家、北部战区总医院终身荣誉院长、北部战区总医院全军心血管病研究所所长、北部战区总医院心血管内科主任、全军心血管急重症救治重点实验室主任、中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心内科医师分会名誉会长、《中华心血管病杂志》总编辑、《Circulation》《European Heart Journal》等国内外十余种期刊编委、副主编。

 

从事复杂危重冠心病的临床治疗、教学与研究工作 40 余年，在复杂冠状动脉病变介入治疗、急性心肌梗死救治及个体化抗血栓治疗等方面完成了大量开创性工作，显著降低了危重冠心病的病死率，为提高我国危重复杂冠心病救治水平做出了重要贡献。

 

承担国家自然科学重点基金、国家重大新药创制创新药物研究开发技术平台建设课题、国家「十二五」科技支撑计划项目、国家「十三五」慢病重点专项等 30 余项科研课题。以第一完成人获得国家科技进步二等奖 2 项、何梁何利基金科技进步奖 1 项、军队及省部级一等奖 15 项。主持 30 余项多中心临床研究，以第一或通讯作者发表论文 900 余篇，其中在 JAMA JACC 等 SCI 期刊发表论著 200 余篇，多次参加美国心脏学会，欧洲心脏学会，日本心脏学会和国际心脏联盟等并多次受邀作大会发言。主编出版专著 31 部，主持发表心血管病诊治相关指南、共识及专家建议 15 项。曾获全国优秀科技工作者、全国「三八」红旗手、中国发明创业奖特等奖、中国当代发明家、白求恩式好医生等荣誉称号。荣立一等功、二等功各 1 次、三等功 8 次。中国共产党十六大代表和第十一届至十三届全国政协委员。 

 

 

 

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