【CTSC】韩雅玲院士：冠心病抗栓治疗新进展2020

第十二届心血管疾病药物治疗高峰论坛（12th CTSC）6月4日上午在线上开启。在主旨论坛上，中国工程院韩雅玲院士以“冠心病抗栓治疗新进展2020”为题，给我们带来了精彩的演讲。

特别整理部分精彩内容以飨读者

血栓形成是动脉粥样硬化及其并发症的重要因素，抗栓（抗血小板、抗凝）已成为冠心病治疗的基石，2020年根据新的临床试验结果的公布，冠心病抗栓治疗主要在四个方面取得了进展：双通路抗栓治疗，P2Y12抑制剂长期单药治疗，P2Y12抑制剂降级治疗以及冠心病合并房颤抗栓治疗。进展给冠心病抗栓治疗采取个体化方案提供了理论的依据和指南的支持。

双通路抗栓治疗
ATLAS ACS 2 TIMI-51研究是针对近期ACS患者的研究，结论是DAPT基础上加用小剂量利伐沙班（2.5ｍｇ或５ｍｇ，bid）较加用安慰剂组减少复合终点风险16%，但增加大出血风险，2.5ｍｇ优于５ｍｇ。COMPASS研究是针对稳定型冠心病患者的研究，结论是ASA+利伐沙班（2.5ｍｇ或５ｍｇ，bid）方案较ASA减少缺血事件风险24%，但增加了大出血风险。基于以上两个研究2020ESC NSTE-ACS指南提出对于高危/中危缺血风险+低危出血风险患者可以使用小剂量抗凝剂：12个月以内：DAPT+利伐沙班（2.5ｍｇ或５ｍｇ，bid），12个月以后：阿司匹林+利伐沙班（2.5ｍｇ或５ｍｇ，bid）。

P2Y12抑制剂长期单药治疗
TWILIGHT研究在高危PCI术后患者中比较替格瑞洛单药和替格瑞洛联合阿司匹林的安全性和有效性的研究，结果显示替格瑞洛单药减少出血风险的同时不增加血栓风险，中国区亚组结果与全人群一致。TICO研究是针对ACS患者置入DES3个月后使用替格瑞洛单药vs替格瑞洛双抗的疗效和安全性的临床研究，结果显示单用替瑞洛组出血的并发症减少，血栓事件风险没有增加，净不良临床事件风险下降。P2Y12抑制剂长期单药治疗策略首次写入指南。

针对降阶治疗我国2016年由韩雅玲院士牵头立项了OPT-BIRISK研究，核心问题是缺血和出血双高危的患者如何优化长期抗栓治疗，截止至2020年11月，103家中心入选7702例。设计方案如下

 
相信研究结果也将对我国冠心病长期抗栓个体化方案制定给予循证证据的支持。

P2Y12抑制剂降级治疗

TOPIC研究针对接受PCI的ACS患者术后新型P2Y12抑制剂+阿司匹林DAPT1个月后，继续原方案或者改用氯吡格雷加阿司匹林治疗（降级策略），结果显示降级策略能够在不影响DAPT有效性的前提下，明显提高了安全性。TROPICAL-ACS研究的亚组分析结果显示了根据血小板功能检测（PFT）指导下的双联抗血小板降级治疗具有更大的临床净获益。POPULAR GENETICS研究是在接受PCI的STEMI患者中，比较替格瑞洛或普拉格雷的标准治疗和基因型指导下口服P2Y12抑制剂的选择策略，结果显示在疗效方面达到了预设的非劣性标准，出血方面基因组可以降低出血事件风险。2020ESC公布韩国HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS的最新研究结果：PCI术后接受阿司匹林和普拉格雷双联抗血小板治疗的ACS患者，1个月后普拉格雷剂量减半可使净不良事件风险降低。2020ESC NSTE-ACS指南首次提出了P2Y12抑制剂选择的一般原则和优化方案：

冠心病合并房颤抗栓治疗
冠心病合并房颤的治疗以NOAC+P2Y12抑制剂为主流，包括了利伐沙班的PIONEER AF-PCI研究，达比加群的RE DUAL PCI研究，阿哌沙班的AUGUSTUS研究，艾多沙班的ENTRUST-AF-PCI研究，在安全性方面除艾多沙班非劣于传统三联抗栓治疗外，其它三组均优于传统三联抗栓治疗。AFIRE研究首次证实了合并稳定型冠心病的NVAF患者中，利伐沙班单药抗凝治疗的疗效不劣于利伐沙班联合一种抗血小板药物的治疗，且安全性更佳。

2020冠心病抗栓治疗新进展给了我们新的提示：长期双通道抗栓治疗，可考虑用于缺血中/高危且出血风险较低的NSTE-ACS；短疗程（3-6月，高出血可缩短至1个月）DAPT后切换为P2Y12i单药长期治疗，可在保留抗栓效果同时减少出血风险；对ACS患者强效P2Y12i是首选，但是根据临床或血小板功能检测或基因分型结果进行降级治疗是可行的策略（改成传统P2Y12i，或强效P2Y12i减半量）；对于需要接受口服抗凝治疗的冠心病合并房颤患者，短时间（7天或住院期）三联治疗，其后更改为OAC+两联，至1年后停用抗血小板治疗（单用抗凝）是安全策略。