俞飞成教授：单纯主动脉瓣反流的TAVR：操作技巧及挑战病例分享

近年来，随着技术经验的积累，TAVR在主动脉瓣反流（AR）患者中的应用逐渐被证实为一种安全、可行的外科手术替代方案。但AR特有的解剖特点使得TAVR治疗存在一定挑战。在2024中国结构周会议期间，浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞飞成教授进行“单纯主动脉瓣反流的TAVR操作技巧及挑战病例”主题讲课，通过临床经验与病例分享，为AR患者TAVR治疗提供了重要参考。医谱学术特此整理，以供临床参考。

AR患者的数量约为主动脉瓣狭窄（AS）患者的两倍，但在治疗方面仍面临诸多限制。根据国外心脏瓣膜病的相关调查显示，在重度AR患者中，仅约20%左心室射血分数（LVEF）介于30%-50%之间的患者接受了外科主动脉瓣置换术（SAVR），而当LVEF低于30%时，接受手术的比例不足3%。高龄和多种合并症是限制患者接受开胸手术的重要原因，这迫使部分患者选择保守治疗，病死率每年高达10%-20%。

为了应对AR患者未被满足的临床需求，进一步提升治疗的安全性、规范性，并为临床实践提供指导支持，2023年发布的《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换专家共识》总结了九大核心观点。这些观点从流行病学特点、适应证和器械选择，到术前CT评估及术中操作要点，为TAVR治疗AR提供了重要的理论支持和实践参考。

针对AR行TAVR时瓣膜锚定困难、容易移位等挑战，俞飞成教授从解剖结构和释放技巧两方面一一详细讲解。

术前CTA多平面评估以及判断有利的锚定结构是提高TAVR治疗AR手术成功率的前提。

术前CTA多平面评估解剖形态，为冠脉阻塞风险的评估提供了切实可行的方案，可指导瓣膜尺寸选择、高危复杂结构筛选、植入深度、释放策略，并对手术难易程度作出判断。

释放技巧可总结为无冠窦支点法（NCPI）、验证PASS原则和植入PHASE原则。

NCPI定义为：在瓣膜释放至可回收极限位且输送系统已无张力时，在DSA无冠窦切线位投照角度下，NCC侧植入深度-2mm≤DNCC≤2mm且无冠窦侧瓣架下缘呈微内收形态。

Position：术中需先将假体瓣膜瓣架对齐，DSA+超声评估NCC深度DNCC，无冠窦侧瓣架与虚拟瓣环之间-2mm≤DNCC≤2mm。

Axis：在评估小弯侧瓣架与虚拟瓣环的深度时，推荐不超过瓣膜的1个菱形格；若小弯侧超过1个菱形格，向下的受力会增大，从而增加移位的风险，需要回收并重新调整同轴。

Shape：通过NCC瓣架形态评估支点的支撑力。无冠窦内收，有向上力时，支撑力强；NCC展开，受力向下，无支撑力。

Sizing：通过压缩形变判断受力大小与受力点位置，综合无冠窦支点，可预估假体瓣膜工作位整体受力方向，预判脱钩自同轴趋势。在术中进行形态学评估时，根据小弯侧的压缩情况，评估整体受力；在DSA影像下测量，推荐压缩比为15%~30%。

植入过程中遵循PHASE原则，以确保手术的安全性与成功率。

P（Pivot）指采用无冠窦支点法，以室间隔或无冠窦作为支点进行瓣膜释放；

H（High speed）强调快速稳定释放，在瓣膜即将锚定及锚定后快速释放到可回收极限位置，避免释放过程中发生移位；

A（Anatomy）要求术前通过CT全面评估解剖结构，包括瓣环、LVOT、窦管结合部、瓦氏窦、升主动脉及瓣环角度的分析，尤其关注瓣环大小及室间隔突出点；

S（Slow）在脱钩及系统撤出时需缓慢进行，特别是高位植入时避免上移；

E（Echo）则强调术中经食管超声（TEE）的细致评估，术前确认有无室间隔突出点，术后验证植入深度，确保瓣架完全位于窦内侧，无压迫室间隔突出点的情况。

VitaFlow Liberty^TM自膨式瓣膜基于其独特的设计特点，提供了良好的使用体验和临床效果，在释放过程中的精准性方面表现突出。其设计确保了在整个释放过程中（包括前1/3和脱钩阶段）支架无位移或窜动，从而提高了手术的稳定性和安全性。

启明瓣膜流出端设有3个T头（2长1短），实现轴向锚定，可提供平稳的力学支持，确保瓣膜的稳定释放。此外，瓣膜流入端的3个射线下标记点在DSA下清晰可见，能帮助医生精准定位并实现精准释放，进一步提升了手术的成功率和疗效。

患者男性，79岁，身高162cm，体重55kg，BMI为21kg/m²。因胸闷、气促持续半月前来就诊。既往有高血压病史10余年。辅助检查显示：血红蛋白128 g/L，肌酐95 μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）65.3 mL/min，NT-proBNP水平显著升高（7669 pg/mL）。心电图提示窦性心律伴频发房性早搏。头颅MRI显示双侧基底节区陈旧性脑梗死。

患者非横位心，瓣环略有增厚，相对来说可以提供一定的锚定力，外周入路粗，选择22F大鞘，术中从无冠窦切线位造影，发现主动脉瓣反流量较大，无明显压差，瓣膜缓慢释放后效果理想。术后超声显示瓣架形态良好、稳定。

瓣膜起始定位应选择高位，释放体位则为无冠窦的最低点。初步释放时应缓慢进行，根据瓣膜移动情况调整位置。当瓣膜释放时，可采用180bpm的临时起搏，配合停呼吸，逐步将瓣膜释放至功能位。功能位评估时，将起搏频率调整至120bpm左右，确保瓣膜位置稳定（人工瓣膜低端内收），轻轻推压，观察瓣膜移动情况，并通过DSA多角度成像和心脏超声进一步评估。

在最后的释放脱钩过程中，重新使用180bpm起搏器，轻推并缓慢释放，需根据具体瓣膜类型来判断撤导丝回时的操作。回撤导丝时，应释放张力，注意避免tip头带出瓣膜。若需要依赖STJ和AAO作为锚定点，可在稳定后快速起搏并一次性释放到底。

瓣膜完全释放后，将临时起搏器频率调整至100bpm，并观察20至30分钟以评估瓣膜稳定性。如果循环稳定且回收超过三次，可更换瓣膜。