凝心聚力，规范诊疗丨心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训——NCPI专题会第三场顺利举行

近年来，随着操作技术的进步和医学理念的更新，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）技术也逐渐被推广用于治疗单纯主动脉瓣反流（PAR）患者，但在实际操作中仍面临瓣膜锚定困难和移位、起搏器植入发生率高以及瓣中瓣植入等风险，而PHASE原则和无冠窦支点（NCPI）技术在瓣膜植入手术中的应用，显著提升了手术成功率，并有效避免了各种风险的发生。

 

为更好推动NCPI法在全国范围内广泛开展，引领PAR介入治疗迈入新阶段，2024年8月14日，心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训——NCPI专题会第三场成功召开。本次专场会议依然持续超高热度，近8000人次观看了会议。 

本次会议由复旦大学附属中山医院周达新教授、武汉亚心总医院苏晞教授担任大会主席，上海市第十人民医院车文良教授、中国医科大学附属第一医院郭亮教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授、皖南医学院弋矶山医院汤圣兴教授、河南省胸科医院王磊教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞飞成教授、武汉大学中南医院张力教授、武汉亚心总医院张龙岩教授、海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）白元教授等业内菁英就NCPI的临床操作技巧进行全方位、多维度的探讨交流。同时，武汉大学中南医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院和皖南医学院弋矶山医院分别带来NCPI法指导下高难度PAR-TAVR的规范化手术演示，为与会学者呈现了一场内容详实、具有临床实践价值的视听盛宴。

开场致辞

经验共享，探索中前进

助力我国TAVR领域勇攀高峰

会议伊始，周达新教授及苏晞教授分别进行了精彩致辞。周达新教授指出NCPI作为我们提出的一个重要技术理念，确实需要不断探索和改进，通过在会议中不断激发新想法，探索改进点，无疑将对技术的成熟和成功率的提高产生积极影响。此外，他还强调关于介入治疗的时机问题，以及在操作技术、基础研究、适应证选择和器械研发等方面，还有许多工作需要大家共同努力。期待大家都能持续与团队分享宝贵经验，并与临床工作相融合，共同促进技术完善，推动技术深入发展。

苏晞教授表示，NCPI项目自开展以来，已经成功举办了两期培训班，取得了显著成效和广泛认可。在众多心血管会议交流中，反流患者介入治疗、NCPI技术策略以及STABLE原则等议题已成为热门话题。通过专项培训，越来越多的中心成功开展了自展瓣介入治疗，并取得了令人鼓舞的成果。从各中心展示的病例来看，培训已经帮助大家掌握了相关原则和方法。我们坚信，培训对于技术推广和应用起到了至关重要的作用。期待未来有更多研究能够有力支撑该技术在全国范围内开展应用，也希望通过这些研究，能够收集大量中国人数据，从而充分验证该技术的有效性和优越性。

手术演示

遵循NCPI原则
制定个性化诊疗方案

武汉大学中南医院转播了一例超高难度的NCPI原则指导下TAVR手术。该患者为74岁男性，因“间断胸闷不适1年余、加重一周”入院。2021年诊断右下肺腺癌，行右下肺叶切除术。主动脉瓣听诊区可闻及明显舒张期叹息样杂音，主动脉瓣中-重度关闭不全，二、三尖瓣轻度关闭不全（LA 4.3cm、LV 5.6cm、EF 60%）。TAVR术前评估升主动脉增宽，主动脉弓夹角和外周血管入路良好。考虑到患者从瓣下流出道到瓣环有比较好的锚定区，计划采用VitaFlow TAV30瓣膜，遵循NCPI原则进行零位释放。

术中右心室靠近室间隔放置起搏导线，成功穿刺后选用泥鳅导丝跨瓣，随后顺利送入猪尾导管交换加硬导丝塑形。在瓣膜输送系统顺利过弓后，工作体位造影可见猪尾在无冠窦位置。在右32°足30°的释放角度下，第一次进行零位释放后无冠窦瓣膜跳窦，直接回收，在调整位置后，在无冠窦瓣叶进行瓣膜释放，由于瓣架下方形态不良直接进行回收；将整个系统全部退回至升主动脉后，重新进行位置调整，第二次贴着无冠窦窦底进行释放，释放至工作位，心脏超声发现瓣膜又出现上移故进行回收，进行调整后瓣膜释放至工作位，反复确认无冠窦是在瓣环还是瓣上，由于无法明确位置，遂进行回收；第三次位置偏下，同时提拉瓣膜，释放至工作位后，心超确认在瓣环以上，最终完全释放。术后造影可见瓣膜位置良好、瓣架膨胀完全、反流消失。

动图1（左）：术前超声可见升主动脉和窦部增宽，主动脉瓣中心性重度反流；动图2（右）：瓣膜无冠窦造影定位

动图3（左）：释放至工作位，造影可见瓣膜位于瓣环以上；动图4（中）：主动脉根部造影，瓣膜膨胀良好；动图5（右）：术后主动脉瓣反流消失

复盘及讨论

在TAVR手术中，对于升主动脉较短的患者，瓣膜上移是一个潜在风险。在释放瓣膜过程中，胶囊仓在通过主动脉弓时可能会产生一个向上的力，无疑会增加手术难度。为防止瓣膜上移，手术团队需要在释放过程中施加一定压力，以确保瓣膜能够正确定位在预定位置，避免被系统拉动。苏晞教授总结道，NCPI原则是基于一些标准、共性病例形成的操作经验，其中瓣架贴靠大弯侧和初始锚定位于无冠窦底是基础也是核心，但多种解剖因素都会对其造成影响，为了避免出现瓣膜多次回收和定位不理想的情况，在实践中进行工作总结，探讨出相对应的解决办法才能真正做到使患者获益。

手术演示

迎难而上
成功破解NCPI原则技术要点

 

 

浙江大学医学院附属邵逸夫医院直播了一例极具挑战性的NCPI原则指导下TAVR手术。该患者为81岁女性，主诉为活动后胸闷5月余，伴咯血4天；合并有高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、陈旧性肺结核。术前CT分析三叶式主动脉瓣，单纯反流；瓣叶光滑无钙化，流出道喇叭口，仅瓣环及流出道锚定，存在瓣膜移位风险；瓣环周长81.0mm，直径25.8mm；LVOT周长88.9mm，直径28.3mm；瓦氏窦三窦宽36.7mm/35.3mm/36.0mm；升主动脉直径49.9mm；左侧入路最小处内径8.2mm，右侧入路最小处内径8.7mm。手术策略为全麻TEE引导下，右侧股动脉为主入路，植入22F戈尔鞘管，选用VitaFlow TAV30瓣膜，遵循NCPI释放策略。

该患者驼背畸形，心脏血管转位明显、升主动脉较粗，并不是NCPI原则的完全适应证，但由于该患者既往有咯血病史，外科手术不理想，推荐进行TAVR手术。术中直头导丝跨瓣成功后交换Lunderquist塑形加硬导丝，瓣膜输送系统顺利过弓。按照NCPI原则，进行瓣上释放，让瓣膜支架稍微开花形成小椎体结构，造影位置良好，随后释放至工作位，心脏超声评估无冠窦部分在瓣上，考虑到瓣膜释放后有“飞跳”风险则进行回收；第二次起始位置偏低，快速释放至锚定位，心脏超声评估无冠窦零位、左冠窦偏深，考虑无冠窦可以对抗左冠窦深度，调同轴后可以齐平，遂进行瓣膜完全释放，术后瓣架形态良好、反流消失。

动图1（左）：瓣膜输送系统顺利过弓；动图2（右）：释放至工作位，无冠窦零位，左冠窦偏深

动图3（左）：瓣架形态良好；动图4（右）：术后无反流

复盘及讨论

在进行TAVR手术过程中，对于通过贴靠小弯侧来释放瓣膜的病例，实现无冠窦和左冠窦的同轴往往是一个具有挑战性的难题。在这种情况下，手术团队需要采取一些特别措施来确保手术成功。首先需要锚定无冠窦，然后通过释放时给予一定推力，使瓣膜倒向大弯侧，左冠窦变浅，最终实现瓣膜同轴。通过这种精细操作，可以确保我们更好控制瓣膜位置，实现瓣膜完美贴合，从而提高手术成功率，改善患者预后。

 

潘文志教授围绕AR治疗中的难点、NCPI技术的创新思路、PASS评估原则、操作要点以及并发症处理等内容展开了深入阐述。就NCPI的锚定原理，潘文志教授指出，鉴于无冠窦底部瓣膜支架的不同轴向以及内收效应，该部位能够为瓣膜支架赋予向上的支点力，切实防止瓣膜下移。同时，左右冠窦处的瓣膜支架能够深入流出道并被其固定，构建起稳定的力学三角结构。他着重强调，NCPI技术将主动瓣环当作锚定的核心结构，为术中工作位的锚定提供了可预先判断的评估依据。

在开展NCPI操作时，主要的解剖学考量涵盖瓣环周长、瓣环角度以及瓣叶厚度。在瓣膜释放至可回收极限位置且输送系统无张力的状况下，潘文志教授提议在DSA无冠窦切线位投照角度下，运用PASS原则（定位准确性、锚定稳定性、同轴性、缓慢释放）加以判断，以保障瓣膜的精准放置。最后，针对NCPI并发症管理，潘文志教授强调应维持系统一定程度的不同轴性，并迅速锚定，随后缓慢释放并撤出系统，这有利于确保瓣膜的稳定定位并降低并发症风险。

在讨论环节，专家们针对NCPI技术的应用和操作细节展开了广泛交流。其中，白元教授提出了有关如何确定NCPI轴向角度范围的问题，潘文志教授指出，30~60度的角度范围或许是达成NCPI的最理想选择，有助于保障瓣膜支架的稳定性和精确定位。张力教授就NCPI中如何规避跳窦及夹层问题展开了探讨，潘文志教授表示，应通过积累临床经验以进一步给予更好的指导。苏晞教授对同轴和不同轴的问题进行了详尽阐述。他强调，操作的关键在于能否迅速贴靠无冠窦底端并成功锚定。对于存在不同轴或过度同轴情况的患者，苏晞教授建议，操作方法应与NCPI或STABLE原则相反，从而实现更优的锚定效果。此外，在瓣架的种类选择方面，苏晞教授提出，选用收腰设计和较硬材质的瓣架可能有利于更好地达成无冠窦的贴靠。

动图1（左上）：回撤导丝；动图2（右上）：术前造影
动图3（左下）：释放瓣膜；动图4（右下）：术后造影