TCT 2024丨复旦中山潘文志教授提出PAR-TAVR应用NCPI的优势和手术成功要素

2024-10-31 17:32:03

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主动脉瓣反流（AR）的检出率远高于主动脉瓣狭窄（AS）。但是，由于瓣环扩张、瓣膜无钙化点等解剖特点，单纯性主动脉瓣反流（PAR）长期被视为经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的相对禁忌症。PAR-TAVR容易出现植入瓣膜锚定困难和移位，应用自膨胀瓣膜TAVR治疗PAR具有较大挑战性。中山医院葛均波院士团队立足于单中心经验，率先探索总结出无冠状窦支点植入（NCPI）技术策略指导PAR患者自膨胀主动脉瓣植入。该团队首次提出PHASE原则，已在国际知名杂志《Catheterization and Cardiovascular Interventions》发表NCPI-1研究结果。PHASE原则的核心是NCPI，瓣膜植入时以无冠窦一侧为支点，瓣膜支架下端略凹起，植入深度为-2—2mm，而左冠窦及右冠窦的植入深度均大于2mm。无冠窦支点与左冠窦流出道的瓣架段形成稳定的力学三角，从而固定瓣膜，不易发生移位（图1）。

图1

北京时间2024年10月27日，复旦大学附属中山医院潘文志教授代表心内科结构团队，应邀参加2024美国经导管心血管治疗年会（TCT），发表题为“单纯主动脉瓣反流的自膨胀瓣膜经导管主动脉瓣置换术中NCPI技术策略 (NCPI-2研究)”的演讲。本次报道扩大样本量且更深入分析NCPI-2临床研究，应用TAVR治疗近百例PAR患者，归纳总结了NCPI优势，以及成功应用NCPI的关键因素。

潘文志教授的报告引起现场国际主持专家热烈讨论，大家对这一技术非常感兴趣，并表示这一技术非常富有想象力，询问了一些技术细节。

潘文志教授详细介绍了中山医院87例PAR患者的基线数据、TAVR手术以及术后情况。在87例PAR-TAVR患者中，将其分为2组，分别为2023年2月之前和2023年2月之后的PAR-TAVR手术患者。后组（2023年2月之后）患者年龄较前组（2023年2月之前）更年轻，主动脉峰值流速更快，两组患者的其它基线、术前心超、冠脉CTA数据无显著差异。前组包括45例，仅17.8%患者达到NCPI效果，器械成功率为73.3%，瓣中瓣+起搏器植入率为48.9%，MACE发生率为51.1%。2023年2月之后，研究团队争取每例PAR-TAVR患者达到NCPI效果。在43例手术患者中，90.5%患者达到NCPI效果，器械成功率为92.9%，瓣中瓣+起搏器植入率仅为14.3%，MACE发生率仅为19.5%（图2）。再将87例患者分为NCPI效果组和非NCPI效果组，器械成功率分别为92.7%和70.7%，瓣中瓣+起搏器植入率分别为13.0%和53.7%，MACE发生率分别为17.4%和56.1%（图3）。应用Logistic分析得出影响手术成功率的因素包括NCPI（风险比 8.10，95% CI 0.03-0.50，P=0.003）和瓣环角度（风险比 0.93，95% CI 0.87-0.99，P=0.028）（图4）。

图2

图3

图4

次日（北京时间2024年10月28日），潘文志教授发表题为“Challenged Case of Transcatheter Aortic Valve Replacment for Pure Aortic Regurgitation Using Self-Expanding Valve"的演讲，通过一例经导管自膨胀瓣膜Taurus Valve植入治疗超大主动脉窦合并显著升主动脉扩张的PAR患者，展示NCPI方法（图5）。

图5

此患者为80岁男性，心超提示重度AR，轻度二尖瓣反流。纽约心功能3级，STS评分8.8%，NT-proBNP8378pg/ml，心超参数：左心室射血分数 42%, 左心室明显扩大（左室舒张末内径 67mm, 左室收缩末内径 53mm）。冠脉CTA提示：心脏角度 62度，主动脉瓣环平均直径24mm，主动脉窦部平均直径为59.8mm，升主动脉、窦管交界平均直径分别为43.1和51.1mm（图6）。冠脉高度分别为12.9mm和29.8mm。股动脉入路血管平均直径约9mm。由于此患者主动脉窦部、升主动脉显著增宽，主动脉瓣膜无钙化点，猪尾巴难以定位，很难靠近无冠窦，反复尝试后只能放在右冠窦，瓣膜反复释放4次均无法稳定。在第五次释放时，由于瓣膜损耗更换新的瓣膜，将输送系统重新塑大弯后，猪尾巴靠近无冠窦。再次反复尝试释放瓣膜4次，位置不理想，过深或过浅，难以稳定停留。再次调整导丝方向，将其朝向心尖，与输送系统同轴后，第10次尝试应用NCPI方法，TaurusOne瓣膜稳定，终于释放成功（视频1、2）。

图6

视频1

视频2

潘文志教授团队认为，NCPI策略是应用自膨胀瓣膜行TAVR治疗PAR的一种较好的方法，与传统方法相比，NCPI策略具有更高的器械成功率和更少的并发症。根据《PAR-TAVR中国专家共识》，对于具有合适解剖结构的PAR，采用自膨式瓣膜行TF-TAVR是可行、可靠的。NCPI策略在解剖学上适用于大部分PAR病例，手术技巧包括：导丝和输送系统塑形、调整方向、反复仔细调整瓣膜位置。可以依据患者主动脉瓣瓣环周长，通过单独有效锚定瓣环，使植入瓣膜稳定释放，无需考虑左室流出道直径和主动脉解剖（图7）。

图7

专家简介

潘文志 教授

复旦大学附属中山医院

医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，博士生导师，上海心研所二党支部书记、结构性心脏病中心主任，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年），2021年晋升为上海心研所最年轻的主任医师，2023年入选上海市委组织部青年拔尖人才计划。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术1500余台，TEER手术200余台，起草TVT中国专家共识8部。授权中国专利26项、国际PCT专利2项，转化23项，在葛均波院士指导下作为第一发明人研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已上市，在多国应用）、世界首个可穿刺封堵器ReAces（已完成上市前临床试验）。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文70余篇，中文论文180余篇，成果被引用1928次。主持国家重点研发计划项目、国自然面上项目等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。

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