学术分享 | 潘文志教授：TEER之中心区病例操作技巧

TEER解剖适应征

TEER DMR超声入选之中山标准

反流位置∶位于A2、P2区或其邻近优先，其次是A1P1位置，A3P3最难；反流宽度∶反流宽度<15mm ；MV脱垂、连枷间隙<15mm；可活动瓣叶长度>7mm；二尖瓣瓣口面积≥3.5cm2；对合长度>2mm。潘文志教授还介绍了中山医院自己一些标准。

手术步骤

股静脉穿刺、房间隔穿刺、导入操控引导导管（GC）、送入夹子输送系统（CDS）、调整系统及建立弹道、调整夹子轴向及位置、跨瓣后捕获瓣叶、释放前评估、释放夹子。

夹子操控之5向运动

夹子5向运动∶左右摆动、左右平移、前后摆动、轴向旋转、进退左室。

中鞘调弯—M/L；大鞘旋转—A/P；系统前进后退—弹道平移； 三鞘旋转—夹子旋转；三鞘进退—夹子进退。目标为∶弹道垂直、夹子轴向垂直瓣膜闭合线、位于反流区中央、离前后叶距离均衡。

弹道调整技巧

逆（转）前顺（转）后调整前后摆动；（调弯中鞘）M/L调整左右摆动；系统整体平移虚拟穿刺点的左右移动，弹道左右平移；大鞘顺时针转向后，中鞘逆时针向前，虚拟穿刺点向后，弹道向后平移。大鞘逆时针转向前，中鞘顺时针向后，虚拟穿刺点向后，弹道向前平移。

操控CDS“M”和GC“P”使夹子接近二尖瓣环

建立弹道（理想弹道∶3D 90度折角，2D垂直左心室长轴，DSA RA030度 垂直左心室长轴）一成功基石2

测试弹道

调整夹子轴向（垂直瓣膜闭合线）及位置（位于反流区） 

调整夹子轴向及位置，到位后DSA记录投射角度

工作切面X-plane捕获，在左心室只能微旋转夹子

影响夹合效果3个变量: 位置、钟向、夹合量

位于反流束中央∶Spilt the color（位置） 

钟向（平行瓣膜开放线）

夹合量（前后叶要均衡、足够）

夹子定位调整技

前叶、后叶之间均衡使用A/P键（大鞘逆时针旋转向前叶、顺时针向后叶）。向1-3区移动如果输送系统轴向很好，平移输送平台，推送向1区，回撤向3区。也可通过M/L键，M键向3区，L键向1区，但会改变输送系统轴向。轴向调整技巧见前弹道调整。

到位后准备捕获瓣膜

放下上夹捕获瓣膜，之后闭合夹子

理想穿刺点，在工作切面可以清楚显示进入的导丝直达二尖瓣夹合点

沿着导丝进大鞘管4cm，使得大鞘管在乳头肌以下（不进入腱索丛），后送入跨瓣器

在工作切面，清楚显示跨瓣器在中央位置，并从瓣环中轻松跨瓣（再次证实了穿刺点的合理性），提示不穿越腱索 

晃动跨瓣器，看是否活动自由，以判断是否缠绕腱索其次，感受输送系统调整方向

使得大鞘轻松跨越瓣膜到达心房（若跨越不顺，怀疑缠绕腱索），且深度合适，离房顶1-2cm（太浅容易滑倒心室，太深夹子出来后刺破心房）

退出跨瓣器，使得大鞘在工作切面显示，且均在瓣环中央，然后送入输送系统，排气。

出夹子推钢缆出上夹，拉鞘管处出下夹，输送系统体外有相应的标记

心房里，调整夹子轴向，在3维左房观，夹臂与瓣膜闭合线垂直（上图）;3腔切面，下夹呈明亮的"V字"形态（右下图）; 2腔切面，下夹呈"直线"形态（左下图）;

缓慢前推输送系统，使得下夹捕获二尖瓣的前后叶（左）回撤上夹，夹住二尖瓣前后叶（右）

继续回拉钢缆，将夹子收进闭合环，对合瓣叶

4M法则

瓣膜形态（Morphology）；残余反流（Mitral Regurgitation）；平均跨瓣压差（Mean Pressure Gradient；前后叶瓣膜夹合量（ClaMped Length）。