潘文志教授：TPVR的解剖分型及技术新策略

2025-02-25 11:22:18

浏览量：1896

编者按

在心血管介入治疗领域，经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）正逐步成为治疗肺动脉瓣病变的关键手段。深入了解TPVR的解剖分型，是精准实施手术的基础，不同的解剖类型对应着各异的手术难点与解决方案。而技术新策略的探索，则为提升手术成功率、改善患者预后开辟了新路径。

近日，复旦大学附属中山医院潘文志教授以“TPVR的解剖分型及技术新策略为题”，就此展开了详细报告，医谱学术特此整理，以供临床参阅。

潘文志教授讲道，TPVR亦称经皮肺动脉瓣置入术（PPVI），是一种在心脏持续跳动状态下，借助X线和/或超声影像引导，通过经导管介入技术将人工肺动脉瓣植入病变肺动脉瓣部位，从而实现功能性肺动脉瓣置换的微创手术。TPVR是经导管瓣膜置换技术中最早应用于临床的术式，主要适用于右心室流出道（RVOT）重建术后并发RVOT功能不全和/或RVOT梗阻的患者。这类患者通常具有特殊的解剖结构特征，术后常出现肺动脉瓣反流，且随着时间推移，反流可能进一步加重，最终导致右心衰竭。因此，解剖干预治疗成为必要选择。鉴于外科手术风险较高，TPVR因其微创性和安全性成为首选治疗方案。

在医源性肺动脉瓣反流患者的解剖特征方面，我国与西方国家存在显著差异。在西方国家，超过80%的患者会选择接受带瓣管道植入术。而在发展中国家，约90%的患者更倾向于选择RVOT扩大术。这种差异主要源于RVOT扩大术虽然可能导致术后即刻发生肺动脉瓣反流，但其费用相对较低，更符合发展中国家患者的经济承受能力和医疗需求。这一治疗选择的差异反映了不同地区医疗资源和经济条件的显著差异。

基于上述背景，以下几个核心问题值得临床进一步关注和深入探讨：

核心问题一：哪些患者适合做TPVR？

《经导管肺动脉瓣置换术亚洲专家共识2023》建议，如有以下适应证的患者，可选择进行TPVR：

（1）伴有RVOT梗阻的先心外科矫治术后并发的中重度或重度PR，伴或不伴有RVOT梗阻；

（2）解剖学上（包括血管入路）适合TPVR；

（3）有RVOT扩张相关临床症状，包括运动耐量下降、右心衰竭、相关的心律失常导致的症状（心悸、晕厥等）；

（4）患者无临床症状，但有以下任一种情况：a.右心室扩大，心脏磁共振成像（CMR）测得的右心室舒张末期容积指数（RVEDVi）≥150ml/m²和/或右心室收缩末期容积指数（RVESVi）≥80ml/m²; b.合并中度及以上三尖瓣关闭不全；c.严重右心室功能下降（右室射血分数＜45%）或半年内随访进行性下降；d.合并严重RVOT梗阻：右心室收缩压>80mmHg和/或右心室收缩压≥2/3体循环收缩压力；e.有猝死高危因素，如QRS波宽度>180ms、电生理检查诱发性室速等。

核心问题二：TPVR术前需要进行哪些评估？

超声：可用于术前筛查、术后即刻效果评估和中长期随访；
MRI：可用于术前、术后右心功能评价，肺动脉血流评价；
CTA：可进行肺动脉形态重建、准确测量，路径评价，冠脉风险评估；
3D打印：对于复杂病例，3D打印，体外模拟更直观、全面、准确；
造影：可进行术中测量（CTA参考体位），评估肺动脉形态和冠脉压迫；
右心导管：有创血流动力学检查（排除中度以上肺动脉高压）。

其中，心脏磁共振可以评估右心大小及功能；MSCT（心电图门控、肺动脉CTA）术前进行CT评估是至关重要的，它可以分析瓣膜植入的情况及冠脉阻塞的风险。通常，CT评估会涵盖两种体位：左侧位和分叉位。左侧位能够清晰显示流出道与右心室的结构，而分叉位则适用于展示左右肺动脉的分叉情况。而且，不同的患者，解剖结构也存在差异。其瓣环或者最窄的地方，有的患者是收缩期内径最大，有的患者舒张期内径最大，因此，必须在收缩末期或舒张末期进行测量，记录下最大的值。此外，对于术前较难判断的病例，可以选择进行3D打印模拟，以看得更清楚。

核心问题三: TPVR手术瓣膜该如何选择？

潘文志教授介绍了三种瓣膜锚定机制：

瓣膜锚定机制1：腰部径向支撑

第一种锚定机制是选择瓣膜狭窄的地方。其适合狭窄的管状流出道患者，通过依靠狭窄的地方进行锚定支撑，一般要求瓣膜大4-8mm，即oversize率15%~30%，此时瓣膜腰要选长。

瓣膜锚定机制2：上花冠锚定

上花冠锚定指利用Y形结构，即两个分叉，将其锚定在特定位置。上花冠锚定不需要太大的oversize率，因为上花冠的尺寸比腰部大很多，上花冠比腰部大10~12mm，此时要选择长一点的瓣膜，如果不够长，会导致内部相互干扰。

瓣膜锚定机制3：下花冠固定

下花冠固定通常适用于C字形流出道的患者，此类患者上花冠没有合适的锚定点，只能靠下方流出道收口。在这种情况下，要选择短款瓣膜，使得下花冠在狭窄的上方，此时oversize率不用太大。当依靠拐弯效应固定时，瓣膜选择要长。

潘文志教授提出了基于肺动脉（MPA）解剖结构的新型肺瓣分型系统，旨在优化TPVR中瓣膜的选择策略。该分型系统将肺动脉解剖结构分为五种类型：Y字型、C字型、下收口型、卜字型和长管型，每种类型对应特定的瓣膜选择策略，具体如下：

（1）长管型：MPA呈长管状，管径规则且内径较窄。对于此类解剖结构，建议采用腰部径向力支撑策略，以确保瓣膜的稳定性和功能性。

（2）Y字型：MPA与左肺动脉（LPA）和右肺动脉（RPA）呈Y字形分叉，MPA较短且膨隆不规则。针对此类型，推荐采用上花冠锚定策略，并选择略长的瓣膜以充分覆盖解剖结构。

（3）C字型：MPA较长且呈C字形弯曲。此类解剖结构建议采用下花冠固定策略，充分利用其拐弯效应。瓣膜选择应偏长，以避免在弯曲部位发生移位或功能异常。

（4）下收口型：MPA下流出道存在收口样结构。对于此类型，建议采用下花冠固定策略，并选择较短的瓣膜以适应解剖特征。

（5）卜字型：LPA与MPA呈直线延续，RPA呈分叉状，上花冠受压明显，植入风险较高。此类型需特别关注上花冠的受压情况，谨慎评估植入策略。

核心问题四: TPVR手术的挑战

挑战1：瓣膜输送系统跨瓣

瓣膜输送系统无法成功跨瓣是导致TPVR失败的重要原因之一。其高危因素主要包括：

（1）右心房室扩张或转位，路径迂曲；

（2）右室流入道与流出道成角显著；

（3）右室流出道钙化或局部狭窄；

（4）输送系统尺寸过大，整体顺应性差；

（5）钢丝轨道支撑力不足。

解决方案：

（1）优化导丝支撑：选择可深置的肺动脉分支，将支撑导丝送至尽可能远端且保持顺行方向（通过DSA双平面确认），并对导丝末端进行J型塑形以增强稳定性。

（2）加强辅路支撑：通过辅路引入另一超硬导丝和硬鞘，拉直跨瓣路径，降低输送阻力。

（3）超长鞘导引法：将超长鞘延伸至肺动脉分叉上方，直接引导瓣膜输送系统到位。

（4）平行锚定技术（PASS技术）：使用支撑鞘与圈套导丝平行锚定，增强输送系统的稳定性和可控性。

挑战2：瓣膜精准释放

（1）左肺动脉导丝支撑，输送系统顺型，胶囊容易到位，但容易出现右肺动脉阻塞，瓣膜支架释放时向右倾斜容易出现上花冠脱位，此时适合于长管型、C字形；

（2）右肺动脉导丝支撑容错率更大，不容易出现分支肺动脉阻塞及瓣膜花冠被拉过头，但输送系统不容易到达，使用特殊技术辅助输送系统到位，适合于Y字形，特别是卜字形；

（3）瓣膜释放过程中有蓄积力，瓣膜释放会滞后，释放要缓慢，到第三个mark点时一定要停下来。

核心问题五：术中并发症处理技巧有哪些？

常见的术中并发症包括右肺动脉阻塞，此时可采用Snare下端拖拽法、回路上端拖拽法或球囊扩张法。

总结

最后，潘文志教授总结如下：（1）Venus-P肺动脉瓣锚定机制包括腰部径向支撑、上花冠锚定及下花冠固定等机制，各个机制对瓣膜选择要求不一样；（2）肺动脉瓣按解剖分型可分为5型：长管型、C字型、Y字型、卜字型及收口型，各型的瓣膜选择要求不一样；（3）左肺导丝与右肺导丝各有优缺点，一般选择右肺动脉导丝更有利于瓣膜释放；（4）Snare圈套及球囊扩张是处理瓣膜阻塞右肺动脉的方法，瓣中瓣是处理瓣膜移位的方法。

专家简介

潘文志 教授

复旦大学附属中山医院

医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，博士生导师，上海心研所二党支部书记、结构性心脏病中心主任，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年），2021年晋升为上海心研所最年轻的主任医师，2023年入选上海市委组织部青年拔尖人才计划。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术1500余台，TEER手术200余台，起草TVT中国专家共识8部。授权中国专利26项、国际PCT专利2项，转化23项，在葛均波院士指导下作为第一发明人研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已上市，在多国应用）、世界首个可穿刺封堵器ReAces（已完成上市前临床试验）。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文70余篇，中文论文180余篇，成果被引用1928次。主持国家重点研发计划项目、国自然面上项目等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。

关注我们

专业的心血管医生学术交流平台

医谱app

扫码或者点击图片下载

微信公众号

扫码或点击图片关注

版权及免责声明：

本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人，未经许可，禁止进行复制、传播、展示、镜像、上载、下载、转载、摘编等。经授权使用，须注明来源，否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系。