多科协作，共渡险关：复旦大学附属中山医院瓣膜中心完成一例高危复杂患者TAVR

2025-06-25 19:28:00

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复旦大学附属中山医院的心脏瓣膜病介入中心团队，在体外膜肺氧合机（ECMO，一种人工心肺机）支持下，成功完成的一例高危的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）联合慢性冠状动脉阻塞介入治疗（CTO-PCI）手术。

患者因重度主动脉瓣狭窄、冠状动脉完全闭塞、亚急性心肌梗死严重心功能不全入住中山医院心脏瓣膜疾病中心，术前超声提示左室射血分数（LVEF）仅为27%（正常值应＞55%），合并心尖部室壁瘤。在心内科介入团队、冠脉介入团队、重症医学科、麻醉科、心脏超声科、心外科等多学科协作下，手术顺利完成，术后患者即刻拔除气管插管及Ecmo机器，心衰症状明显改善，已顺利出院。

病例概况

患者男性，78岁，主因“反复胸闷气促1月，加重2天”前来就诊。患者既往6周前发作了急性前壁心肌梗死未行介入手术，后合并心尖部室壁瘤。经初步评估，诊断为“主动脉瓣钙化伴重度狭窄及中度反流、亚急性心肌梗死，室壁瘤形成，慢性心功能不全（NYHA III-IV级）、高血压病（极高危）”。

术前检查：心脏超声提示左房室增大, LAD41mm，LVEDD59mm，LVESD45mm，LVEF27%。主动脉瓣为1型二叶瓣，主动脉瓣峰值流速3.39m/s，最大压差49mmHg，瓣口面积0.7cm²。查NT-proBNP7482pg/ml，肌酐1.120mg/dl。术前CT：主动脉瓣为1型二叶瓣，重度狭窄伴中度钙化，瓣环周长76.1mm，左心室室壁瘤形成，心尖菲薄。右髂动脉钙化迂曲细小，最窄内径3.0mm，左髂动脉夹层，最窄内径4.5mm。

图1.主动脉瓣根部解剖情况

图2.血管入路情况

图3.CT显示左心室扩大伴有室壁瘤

病例分享

手术难点&策略分析

LVEF值很低，心功能差，术中循环崩溃风险高，且冠脉病变复杂，拟在ECMO支持下，术中预置左心室导丝后，实施冠状动脉介入治疗术及TAVR术。
外周入路要求高，股动脉狭窄伴夹层，14Fr等效输送系统柔顺通过降低损伤入路的风险。术中备好血管夹层破裂出血的预备抢救方案，包括TAVR球囊阻塞腹主动脉，大鞘及内芯塞回血管。
Type 1型二叶瓣，重度钙化，左无钙化融合，计划植入29号瓣膜，目标植入深度3mm
左心室心尖部心肌较薄合璧室壁瘤，术中需导丝管理精准控制张力。

手术过程

6月18日，麻醉科郭克芳教授团队对患者全麻后，重症医学科罗哲教授团队、体外循环科李欣教授团队从左侧股动脉及股静脉实施VA-ECOM植入术，钱菊英院长、陆浩教授团队行冠脉造影示: LAD近中段闭塞,无明显前向血流D1开口受累,LCX中段闭塞，无前向血流。右冠优势， RCA近段狭窄40%，中段及远段未见明显狭窄，使用1.5mm旋磨以16万转反复旋磨闭塞段,旋磨后使用2.0*15mm球囊以16atm扩张，随后依次植入2.5*32mm及3.0*28mm synergy支架在LAD近中段病变处，复查造影无明显夹层及造影剂滞留，血流TIMI3级，D1开口无明显影响。成功开通血管后，周达新教授、潘文志教授团队结合术前CT和心超测量以及球囊扩张造影结果，选择并装配29mmEvolut瓣膜，经lunderquis加硬导丝送入瓣膜系统至主动脉瓣环处，在猪尾导管协助定位、主动脉根部造影协助下逐渐打开瓣膜支架，支架释放后退出导管输送系统查后显示瓣膜位置良好，缓慢回撤各入路导管及鞘管，反复造影检查各个外周入路无损伤。心外科王春生教授、魏来教授全程后备支持。术后即刻患者血压明显上升，血流动力学及心功能明显改善，当场拔除气管插管及Ecmo机器，顺利苏醒，于术后5天康复出院。

术前冠脉造影显示左前降支完全闭塞

PCI术后冠脉造影显示左前降支完全血流通畅

TAVR输送系统过弓，加硬导丝塑大圈且时刻牵拉离开心尖避免张力

瓣膜释放时刻牵拉加硬导丝离开心尖避免张力

最终释放瓣膜

造影显示位置及功能良好

外周血管造影检查入路情况

重症医学科罗哲教授团队、体外循环科李欣教授团队实施VA-ECOM植入术

钱菊英院长、陆浩教授团队行冠脉介入治疗术

周达新教授、潘文志教授团队行TAVR术

全程心外科王春生教授、魏来教授同在场支持

经验总结

复旦大学附属中山医院心脏瓣膜疾病中心是全国首个实体化瓣膜疾病中心，由心内科、心外科、心脏重症监护中心、影像学科、麻醉科护理学科等构成，具有独立的病房、重症监护室及独立运行机制。本危重复杂的病例通过多学科近20个人工作人员通力协作，最终成功诊治，化危为安，体现了该瓣膜中心的整合和融合多学科医疗资源的优势。使用ECMO作为保障是该例手术成功的关键，该例手术术中多次出现低血压，通过ECMO保障才避免情况恶化。选择合适器械如过弓柔顺、输送系统尺寸更低的瓣膜系统是TAVR成功的前提。患者冠状动脉血管完全闭塞钙化严重，精湛的CTO开通技术和冠脉旋磨技术是该案例重要的环节。该患者存在室壁瘤，且血管入路差，丰富的手术经验、仔细的操作及充分的预案准备，是该TAVR手术成功的秘诀。术后心脏重症中心及护理团队的精心照料是手术成功的最后一棒。强大心外科团队是手术开展的坚强后盾。总之，该病例手术团队整合、策略制定及操作细节有诸多的亮点，可为同行对高危患复杂的主动脉瓣病变患者的治疗提供经验。

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葛均波

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复旦大学附属中山医院

心血管内科

中国科学院院士，复旦大学附属中山医院心内科主任，现任中国医师协会心血管内科医师分会会长，中国心血管健康联盟主席，国家放射与治疗临床医学研究中心主任，中国心血管创新俱乐部创新学院校长，上海市心血管临床医学中心主任，上海市心血管病研究所所长，安徽省立医院院长，复旦大学生物医学研究院院长，复旦大学泛血管医学研究院院长，复旦大学泛血管基金理事长，教育部“心血管介入治疗技术与器械”工程研究中心主任，中国医学科学院学部委员，美国心血管造影和介入学会理事会理事，美国心脏病学会国际顾问，世界心脏联盟常务理事，世界华人心血管医师协会荣誉会长，美国哥伦比亚大学客座教授。被授予“长江学者”、“科技精英”、“全国五一劳动奖章”、“谈家桢生命科学奖”、“白求恩奖章”等荣誉称号。在国际上首次发现心肌桥特异性超声影像学诊断指标“半月现象”和“指尖现象”；主持研制了我国首例可降解涂层新型冠脉支架；作为首位国内学者在美国TCT会议上首创“逆行钢丝对吻技术”；成功实施国内首例经皮主动脉瓣置入术、经皮二尖瓣修复术及经皮肺动脉成形术。先后承担“863”计划、国家杰出青年基金及重点项目等国家及省部级科研项目20余项，发表SCI收录的通讯/第一作者论文150余篇，以第一完成人获国家科技进步奖、国家技术发明奖等省部级以上科技奖励10余项；主编卫生部《内科学》全国统编教材、《Intravascular Ultrasound》等中英文学术著作6部。“长江计划”特聘教授，全国“五一”劳动奖章获得者。长期致力于冠状动脉疾病诊疗策略的优化与技术革新，在血管内超声技术、新型冠脉支架研发、复杂疑难冠脉疾病介入策略、冠脉疾病细胞治疗等领域产生了一系列成果。他先后承担了20余项国家和省部级科研项目，作为通讯作者发表SCI或SCI-E收录论文300余篇，主编英文专著1部、中文专著19部。担任《内科学》（第8版）、《实用内科学》（第15版）教材的主编工作，Cardiology Plus主编、Herz副主编。作为第一完成人获得国家科技进步二等奖、国家技术发明奖二等奖、教育部科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、上海市科技进步一等奖、上海市科技功臣奖等科技奖项10余项。

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主任医师，教授，博士研究生导师；复旦大学附属中山医院心内科副主任，导管室副主任，结构性心脏病、肺动脉高压专科主任 2021年上海市工匠，2021年上海市医务工匠，上海市瓣膜联盟主席，中华医学会心血管病专委会委员，中华医学会心血管病专委会转化与创新学组副组长，中国医师协会心血管病分会委员，中国医师协会心血管病分会结构性心脏病专委会副主任委员，中华医学会心电生理分会左心耳封堵工作委员会副主任委员，美国心脏病学会会员（FACC），上海市医学会心血管病专委会委员，上海市药学会常务理事，上海市药学会临床药物治疗专业委员会主任委员，上海市心血管病学会结构性心脏病学组副组长，东方心脏病学大会结构论坛坛主，中国医师学会肺动脉高压规范化治疗基地主任，卫计委先天性心脏病介入治疗培训基地主任，长三角心源性卒中防治专委会主任委员，《中华心脏与心律学杂志》（电子杂志）副总编辑，《中国临床药学杂志》常务编委，《中国介入心脏病学杂志》编委，《中华心血管病杂志》网络版编委，《上海医药杂志》编委以第一完成人获得上海市科委课题3项，其中重点课题一项。《产学研》课题三项，目前获得专利32项，其中发明专利12项，实用新型事项20专利转化10项。在国内、外期刊专业刊物上以第一作者名义发表论文近400余篇论文，被SCI收录近60余篇并多次获得各种专业机构与学会的奖励，其中2014年以第一完成人获得上海市科技进步三等奖。2021荣获教育部科技进步一等奖。2023年获得上海市科技进步一等奖（R01）

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潘文志

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医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，博士生导师，上海心研所二党支部书记、结构性心脏病中心主任，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年），2021年晋升为上海心研所最年轻的主任医师，2023年入选上海市委组织部青年拔尖人才计划。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术1500余台，TEER手术200余台，起草TVT中国专家共识8部。授权中国专利26项、国际PCT专利2项，转化23项，在葛均波院士指导下作为第一发明人研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已上市，在多国应用）、世界首个可穿刺封堵器ReAces（已完成上市前临床试验）。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文70余篇，中文论文180余篇，成果被引用1928次。主持国家重点研发计划项目、国自然面上项目等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。

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