CCIF＆CCPCC2023丨结构性心脏病治疗的下一个十年——周达新教授

经股动脉和经心尖是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）最常使用的入路。从瓣膜植入方式来看，有自膨式瓣膜和球囊扩张性瓣膜两种。在新技术的应用下，一代瓣膜逐渐会被淘汰，可回收二代瓣膜的使用率将会大幅提高。随着人口老龄化的发展，无论国内外，主动脉狭窄的发病率越来越高。预计未来十年，全球TAVR量将增加一倍。基于30万人的统计发现，主动脉反流（AR）高发于75岁以前人群，面对大规模的患病群体，经股动脉TAVR治疗主动脉反流将成熟应用。一些小范围研究发现，未经干预的主动脉狭窄（AS）8年死亡率高达26%，因此，无症状的AS将会逐渐受到关注，成为TVAR的另一增长点。随着可吸收瓣膜、高聚合物TAVR瓣膜进入临床应用，AS患者全生命周期管理理念开始被重视。

经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）是目前及未来十年二尖瓣反流治疗的主要技术，《2021 ESC瓣膜管理指南》推荐TEER用于继发性二尖瓣反流。目前国内的第三代MitraClip治疗二尖瓣反流有效且安全，第四代MitraClip在不久的将来相信也会应用到国内。随着器械迭代经验积累，TEER效果越来越好，操作时间越来越短。PASCAL经导管瓣膜修复系统、全球首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp在临床研究及动物试验中也取得了不错的疗效。

经导管二尖瓣置换术（TMVR）作为一种新的、侵入性较小的治疗方法获得突破，获批上市走向临床。然而，瓣周漏、溶血、长期生存率低、心功能下降及心律失常是TMVR不可忽视的问题，目前仍然没有得到有效的解决方法。虽然前景广阔，但TMVR器械设计研发仍存在诸多挑战，未来还有很长的路要走。其他二尖瓣介入技术仍在积极探索中，虽任重道远，初步临床研究显示有个别技术有一定的疗效，如NeoChord、CardioMech、POLARES等。

肺动脉反流主要见于法洛四联症术后、双腔右心室和外科松解术后患者。经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）是一种微创介入手术方式，主要应用于右室流出道重建术后并发右室流出道（RVOT）功能不全（包括狭窄和返流）的患者。对于RVOT狭窄的患者，可使用Melody或Sapien瓣膜。然而，由于Melody和Sapien瓣膜尺寸较小，并不适用于跨瓣补片患者，因为这些患者往往存在RVOT扩张、形态变异大的现象。为此，我国自主研发了VenusP-Valve系统，自2013年首例手术至今，目前已在亚洲、欧洲、南美洲等多个国家和地区使用，取得了良好的效果。由于RVOT形态千奇百怪，没有任何一种瓣膜适用于所有患者，因此探索最佳适应症，提高瓣膜寿命，减少再次手术失败是未来需要重点关注的方向。

主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣的病变势必导致三尖瓣反流。同时，随着人口老龄化的增长，心房颤动等疾病也会导致三尖瓣瓣环的扩大，也会使三尖瓣反流的患病率增加。在国外，三尖瓣反流的外科手术治疗死亡率较高。因为早期，药物治疗即可缓解三尖瓣反流，所以往往不引起重视，而当患者出现腹水、肝功能不全、下肢浮肿时，再行手术治疗的死亡率可达50%，即使是最优秀的手术团队，死亡率也达到了10%左右。由于三尖瓣的外科手术十分复杂，因此衍生了一些介入疗法，如经导管三尖瓣置换。EVOQUE瓣膜及我国自主研发的Lux-Valve经导管人工三尖瓣瓣膜置换系统在三尖瓣反流治疗中均取得了较好的临床疗效。此外，移植二尖瓣反流的TEER技术，在治疗三尖瓣反流中也取得了一定的疗效。作为我国本土的创新技术，K-Clip™技术在三尖瓣环成型修复方面，效果显著，令业界触目。

左心耳封堵是降低房颤引起的血栓栓塞事件的不错选择。目前，我国左心耳封堵器呈现百花齐放的势头，器械选择远多于欧美。新概念封堵器如可穿刺房间隔封堵器ReAces、可降解封堵器等未来可能成为先天性心脏病、房间隔缺损的治疗选择。其他技术，如左心室折叠术、丽文术式、可调式射频心房间分流手术、D-shunt房间隔分流器及AI应用，在结构性心脏病的治疗中正崭露头角。

立足当下，展望未来，以科技赋能医疗，已经成为整个行业的大势所趋。冠心病、心力衰竭、结构性心脏病和心电治疗领域发展至今已取得令人瞩目的成绩。未来，我们将砥砺前行，继续投身心血管领域临床研究与创新，努力提升我国的医疗科技实力！未来已来，以梦为马，相信我国心血管医疗事业将继续蓬勃发展，无论是从软件还是硬件的角度，都将有所突破！（来源：瓣膜中心）