LAAO适应证的“不不高”和PARTS，周达新教授解析循证支持的患者选择

2023-03-25 12:00:32

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导语

2022年4月，柳叶刀子刊发布了《中国房颤患者全国横面流行病学研究》，其中指出年龄标准化后的房颤总体患病率为1.6%，中国约有2千万以上的房颤患者。房颤高发卒中危害巨大。房颤所致脑卒中发病特点如下：1.高致残率，我国房颤发病率0.8%，估计有房颤患者800万-1000万，第一年严重致残率高达73%。2.高病死率，卒中是长期致残的首要原因，也是房颤患者第三大死因，第一年死亡率高达50%。3.高复发率，血栓栓塞预防不够，抗凝治疗不足，第一年累计复发率高达6.9%。

目前，房颤卒中管理为ABC治疗策略，即A.预防卒中，优化抗凝方案（TTR≥70%）。B.改善症状，症状控制（报告症状≤2个）。C.风险因素管理，如高血压、冠心病、外周血管病、心衰等疾病。近年来，随着中国指南共识关于房颤患者左心耳封堵（LAAO）治疗的变迁，LAAO已逐渐成为一种安全有效的替代口服抗凝药物预防卒中的方法。复旦大学附属中山医院周达新教授结合循证总结了LAAO患者选择的指南推荐“不不高”和临床实践PARTS人群，从而更好地指导临床实践。

一、左心耳封堵适应证指南推荐

房颤患者传统治疗方式为抗凝治疗，但也有一定的应用局限。2020 ESC欧洲房颤管理指南中提出：A.抗凝/预防卒中：除低风险患者其余患者应口服抗凝药物，预防卒中的发生。B.更好的症状管理：通过药物、消融等措施更好的控制心律和心率。C.心血管合并症管理：加强对高血压等其他并发症和生活方式的管理，例如：戒烟、减肥、避免饮酒过量和适当运动。该指南对于有卒中风险、且有长期抗凝禁忌证的患者，仍然推荐左心耳封堵，Ⅱb类推荐。

2019 AHA/ACC/HRS房颤综合管理指南更新，首次将左心耳封堵术纳入指南推荐，推荐级别Ⅱb。对于长期抗凝禁忌的高卒中风险患者应考虑左心耳封堵术治疗。

欧洲房颤管理指南，抗凝禁忌患者包括：有过大出血史、高出血风险、冠心病和支架植入风险、药物相互禁忌、服用华法林仍发生中风的、小出血史、肝肾供能不全患者、INR不稳定患者、跌倒风险，抗凝禁忌的人群还是非常多。

左心耳封堵适应证：中国指南与共识变迁

2021年《心房颤动：目前的认识和治疗建议》有以下三大特点：

1.它是首个针对左心耳封堵术的Ⅰ类推荐：对于左心耳电隔离后的心房额动患者，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件推荐级别Ⅰ级，证据级别C。

2.证据级别从B级提升至A级：对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性非瓣膜性心房颤动患者，具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HASBLED 评分≥3分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。

3.新增对于“一站式”治疗的推荐建议：对于接受心房颤动导管消融治疗的患者，如存在左心耳封堵治疗的适应证，可同时行经左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。

依据指南，左心耳封堵手术适应证简称为“不不高”。1.“不”能服用抗凝药，包括有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林；中度肾功能不全。2.“不”愿服用抗凝药，包括经常旅行或运动；认识能力差的患者（易忘服药或服药过量）。3.“高”出血风险，包括HAS-BLED评分≥3分；出血倾向和有出血史的患者；有 PCI 史需要抗凝联合抗血小板的患者。

二、左心耳封堵适应证临床实践选择——PARTS

左心耳封堵患者选择可以概括为PARTS：

P即Post-PCI，PCI术后需要抗凝联用抗血小板药物的患者；

A即Aged，高龄患者；

R即Renal insufficiency，中度肾功能不全的患者；

T即Thrombus in left atrial appendage，左心耳内既存血栓或左心耳内呈重度泥沙样显影的患者；

S即Stroke history，有卒中史的患者。

值得注意得是，在PCI手术期间和术后，房颤患者的抗栓管理必须做好出血风险和血栓形成风险的平衡。

PARTS，对于左心耳封堵患者选择之Post-PCI，有研究证实在AF患者行DES植入人群中，LAAO+双抗较传统抗栓方案卒中和出血总的终点事件减少，其中主要是出血事件减少。

PARTS，对于左心耳封堵患者选择之Aged，有研究证实高龄患者，抗凝用药依从性差；出血风险高，左心耳封堵获益更多。还有临床研究也证实了80岁以上患者组和非老年患者组植入封堵器后的长期生活质量良好，出血风险和并发症发生率低，在主要出血事件和DRT发生率无显著性差异。且随着患者年龄的增长和房颤风险的增加，年龄本身不应排除WATCHMAN的使用。

PARTS，对于左心耳封堵患者选择之Renal insufficiency，研究证实合并CKD接受左心耳封堵治疗同样安全、有效，尤其对于追求生活质量，不愿服用华法林患者，左心耳封堵手术将是更优选择。

PARTS，对于左心耳封堵患者选择之Thrombus in left atrial appendage和Stroke history，由于临床上房颤对患者危害最大的是左心耳血栓，超过90%的非瓣膜性房颤的血栓形成在左心耳。左心耳血栓形成的病理基础是因为左心耳排空能力减弱（收缩力下降），其与自发性显影、血液淤滞等高度相关。该类型患者在左心耳封堵术后，可以避免血栓进一步形成，从而降低卒中发生率。

窦率下，不同形态左心耳内流速相差不大；房颤下，风向袋型心耳流速与其他形态心耳差别显著，菜花型左心耳血流淤滞最明显。复杂结构左心耳（多分叶及肌小梁，内部折角等），TEE提示左房淤滞，甚至有血栓的患者需注意卒中风险。

术前血栓患者建议规范抗凝后血栓消失即可考虑进行左心耳封堵。对左心房自发性显影进行评估：

0级、1级无需干预；

2级、3级需术中注意抗凝，监测ACT数值，谨防鞘管内血栓；

4级重度云雾影，心耳血栓形成前兆，即使率中评分不高，仍需提高重视。

三、左心耳封堵其他适应证探讨

亚裔患者卒中风险的特殊性——局限性：包括卒中风险更高、更多出血事件、滥用抗血小板药物、药物依从性、沉重经济负担。相同CHA₂DS₂-VASc评分亚洲房颤患者卒中风险更高。台湾及香港研究表明卒中风险50岁开始上升，超过使用口服抗凝药进行卒中预防的治疗阈值。高强度工作及生活压力。

亚裔患者卒中风险的特殊性——解剖特殊性：中国、日本、亚太注册研究、回顾研究结果显示亚裔房颤患者心耳偏大，可能和房颤负荷增加相关。

左心耳与低卒中评分/风险的关联性——心耳流速/容积相关性。

非卒中组：小LAA口部，流速正常。卒中组：大LAA口部，降低流速。AF患者：LAA口部、容积增大，LAA血流速度降低；LAA流速与LAA口部大小呈负相关性。

特殊人群的左心耳封堵早期预防——ASD/PFO合并房颤患者。在左心耳封堵“超早期”预防的可行性与安全性研究中，对于心房增大但未发展为房颤的患者，已验证手术安全性，随访过程中，无患者发展为房颤，无临床安全终点事件，无临床有效性终点事件。

特殊人群的左心耳封堵早期预防——肥厚性心肌病HCM患者。肥厚性心肌病的房颤患者卒中发生率显著提升（低CHA₂DS₂-VASc评分，低龄患者）。HCM是房颤患者栓塞事件的独立危险因素，LAAC对该类患者的获益需研究随访评估。

特殊人群的左心耳封堵早期预防——左心耳电隔离患者。左心耳可能是潜在的房颤触发灶，尤其是对于长程持续性房颤患者，更应该关注。左心耳可以采用各种方法实现电隔离，目前没有直接研究对不同方法进行对比评估。左心耳电隔离后，心耳功能受损的比例较高，很可能会引起血栓的形成，进而导致缺血性卒中/TIA等。RF+LAAI+LAAO对于长程持续性房颤患者是一种值得考虑的手术方案。

四、总结

1.指南目前根据CHA₂DS₂-VASc评分，更多的聚焦在“不不高”人群。

2.在临床实践中我们更应该关注PARTS人群。

3.还有些其他特殊的患者需要我们去做更多的探索。