周达新：房间隔造口术治疗肺动脉高压的进展与经验

2015ESC/ERS 指南与中国2021年版《肺动脉高压诊断与治疗指南》指出的观点一致：在最大限度的药物治疗后病情仍然恶化的重度肺动脉高压患者，考虑房间隔造口术，作为肺移植前的过渡治疗。

1. 1998年发表在《CLINICAL  STUDIES》的一篇文章，名为严重原发性肺动脉高压的分级球囊扩张心室造口术 ，治疗对血管扩张剂治疗无反应的患者。研究了15例重症PPH患者。所有患者均成功地使用布罗肯布罗针穿过房间隔，然后用曼斯菲尔德球囊进行血流动力学控制，逐步扩张房孔。最后1例患者死亡，14例存活，平均功能等级显著改善（从3.57±0.6提高到2.07± 0.3 [平均±SD]，p < 0.001）。运动耐力（6分钟测试）也从107 ±127米提高到217 ±108米（p < 0.001）。由于自发性闭合，有4例患者重复使用BDAS。1、2、3年存活患者的生存率为92%，优于历史对照PPH患者（分别为73%、59%和52%）。通过仔细的监测，BDAS是严重PPH患者一种安全和有用的姑息性治疗。

2.近期Meta分析

2019年发表在Chest杂志的一篇Meta分析，名为《Use of Balloon Atrial Septostomy in Patients With Advanced Pulmonary ArterialHypertension》。该研究旨在探索球囊心房间隔造口术在晚期肺动脉高压（PAH）中的安全性、有效性和治疗作用，进行系统综述和荟萃分析，以更好地确定支持BAS在PAH中使用的证据。

方法：从开始到2018年5月，检索MEDLINE、Scopus、Cochrane Library和Clinicaltrials.gov，获取BAS前后报告PAH结果的原始研究。排除了比较BAS与其他纵隔造口术的研究。使用随机效应模型合并加权平均差异和95%置信区间。

结果：纳入16项研究，包括204名患者（平均年龄35.8岁；73.1%为女性）。荟萃分析显示，右心房压显著降低（-2.77mmHg[95%CI，-3.50，-2.04]；30天至平均随访46.5个月，死亡率分别为4.8%（95%CI，1.7%，9.0%）、14.6%（95%CI，8.6%，21.5%）和37.7%（95%CI，27.9%，47.9%)。

1.2011年ResearchGate发表一篇《Effect of atrial septostomy on the survival of patients with severe pulmonary arterial hypertension》，该研究结果提示了BAS联合PAH靶向药物治疗的联合策略在PAH管理中的潜在益处，结果表明BAS治疗能改善患者的生存时间、BAS通常作为最佳药物治疗无效后的姑息治疗方案，或者心肺移植前的桥接治疗。

2.BAS基线时心功能分级越高，术后死亡率越高。

3.RAP在10-20mmHg之间获益最大，适当早干预效果可能更好。

4.维持有效的右心功能

治疗目标

靶向药物

2017-4

 Nt-Probnp 1500-2500，出院前Nt-Probnp 523。

后靶向药物改用安立生坦+司来帕格+他达拉非（利奥西呱），对比2022年10月与2017年4月，病情明显好转。

国外已有多个产品获得了CE认证，有些研究已完成，但未上市，国内暂无分流器产品获得注册证，有些在2021年中国注册临床试验开始入组。

1.研究1

2016年，周达新教授团队有一项分流器专利，研究已发表。该研究表明最佳尺寸的球囊心房间隔造口术可改善晚期肺动脉高压（PAH）的血流动力学。封堵心房流量调节器（AFR）设计用于提供根据年龄和右心房压力滴定的房间隔开窗直径。这项观察性研究分析了AFR植入后晕厥或右心衰竭患者的症状、运动距离、血氧饱和度、血流动力学和超声心动图参数。对纵隔造口术中具有死亡率高危预测因素的患者进行了仔细检查。39名晕厥（34/39）或右心衰竭（27/39）患者（9名儿童）在没有手术并发症的情况下接受了AFR植入术。

研究结果：

2.本中心心房分流器FIM研究

● 受试者1

35岁女性

1、受试者生活质量改善明显（6MWT提高）；2、RV、RA变小，但还未在正常值范围内；

4、NT-proBNP降低明显。

3、肺动脉收缩压轻微降低（8.7%）；

● 受试者2

49岁女性

1、受试者生活质量改善明显（6MWT提高）；

2、TAPSE提高，右心室功能有所提高；

3、RV和RA都下降，但还未在正常值范围内；

4、肺动脉收缩压降低8.5%：

5、NT-proBNP降低明显：

6、肾功能持续改善（虽未达正常值范围）。

数据汇总

右心衰临床基线数据

FreeFlow分流器已完成4例右心衰临床试验：

一个月随访数据显示，患者平均NT-ProBNP较术前下降46%，RV平均下降13%。

3.研究2  REDUCE  LAP-HF  II

试验纳入了89个中心，分别位于6个国家（包括日本）的626名心衰患者。年龄中位数72岁（IQR 66-77），62%为女性。多中心随机对照研究，设立假手术组。626名心衰患者最终被随机分为心房分流术或假手术，所有患者LVEF≥40%，并运动后PCWP≥25mmHg。77%（实验组）78%患者（对照组）为NYHAⅢ级。

（1）本项研究亚组分析时，男性、肺动脉收缩压力>70mmHg、右心房容积指数>29.7mL/m²者，分流器反而增加不良心衰事件发作；

（2）进一步事后分析发现运动峰值肺血管阻力（PVR）小于1.74 wood单位亚组（n=382）与PVR大于1.74 wood单位亚组（n=188）比，可受益于心房分流手术。表现为心力衰竭事件更少（HR1.28，p=0.032）0.71【95%CI0.42-1.20】；安慰剂校正的KCCQ改善得分更高；

（3）在REDUCE LAP-HF II中，经运动证实肺血管阻力正常的患者（占60%患者），其临床获益的可能性明显高于假对照组。在该亚组中接受分流器治疗的患者每年发生0.12次心力衰竭事件，而假手术组为0.22次。（具有统计学意义）。

4.研究3   The RELIEVE-HF trial

《V-Wave's Ventura Interatrial Shunt: One Year Follow-up from RELIEVE-HF Roll-in Arm Shows Improved Left and Right Ventricular Function in Patients with Advanced Heart Failure》在研究中，没有发生与手术或产品相关的重大心脏或神经不良事件。12个月后，与术前基线相比，左室射血分数（LVEF）中度或重度降低的患者的LVEF绝对改善率为4.6±9.3（p=0.008）。无论基线LVEF如何，右心室收缩功能指标，包括右心室面积分数变化（RVFAC）和三尖瓣环平面收缩偏移（TAPSE），分别提高了5.5±9.1%和1.5±2.5mm（两者均p<0.0001）。LV和RV尺寸和收缩功能的其他几个指标也有类似的改善。

Nunez博士PI评价：

“我们假设具有5毫米孔口的V-Wave Ventura Shunt不会导致右心扩张和因慢性容量超负荷而恶化，这在使用更大（8毫米）分流被证实。令我们高兴的是，我们发现了多个指标表明 RV 实际上正在好转。考虑到最近的阴性REDUCE-LAP-HF II 研究中使用不同且更大的 8 毫米心房分流器，这可能在临床上很重要，该分流器的流量是5 mm V-Wave Ventura Shunt的大约两倍。在REDUCE LAP-HF II中观察到缺乏疗效的一个原因可能是他们的分流器使RV因血容量讨多而过载。我们从数十年治疗先天性房缺患者的经验中得知分流如果太大，则必须在它们对右心造成不可逆转的伤害之前将其关闭，而如果它们较小，则可以无需治疗，因为它们不会造成伤害。”

近些年的研究表明，BAS的手术量逐年增加，且BAS的手术死亡率逐年下降，有效性与安全性得到了越来越多地临床证实。

BAS手术量逐年增加

BAS手术死亡率下降

自首次使用房间隔造口术治疗肺动脉高压（PAH）以来，已经过去了近40年。作为晚期PAH的一种有用的介入治疗方式被广泛认可并不容易。最初，它被认为是有一定风险的，事实上，由于更好的候选者选择、技术改进和在专用中心不断增长的经验，手术相关死亡率已经较早期显著降低。国内外的临床研究分析表明了心房间隔造口术在晚期肺动脉高压中的安全性与有效性，周达新教授团队的专利分流研究表明最佳尺寸的球囊心房间隔造口术可改善晚期肺动脉高压（PAH）的血流动力学，FIM研究也取得了较好的临床结果，术后并发症及不良事件发生率较少。近些年国内外指南也推荐在最大限度的药物治疗后病情仍然恶化的重度肺动脉高压患者，考虑房间隔造口术，作为肺移植前的过渡治疗。目前，专用装置的房间隔造口术只在介入心脏病学和肺动脉高压方面经验丰富的中心进行，普及该术式，更广泛地应用于临床还有更长的路要走，还需进一步的充足的循证医学证据支持，推进手术策略的改进。