周达新教授：TEER技术历史沿革及技术展望

2024-01-26 16:29:06

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经导管缘对缘修复（TEER）是继经导管主动脉瓣置换（TAVR）之后结构性心脏病最热门的技术，目前已经在全世界逐渐推广开来。近日，TEER20周年纪念活动在“第七届中山医院脑卒中防治——心神联合高峰论坛”上成功举办，复旦大学附属中山医院周达新教授作“TEER技术历史沿革及技术展望”精彩分享，不仅回顾了TEER技术的来时路，分享了TEER目前应用现状，更指明了TEER未来的发展方向。医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

TEER技术起源

1991年，意大利医生Ottavio Alfieri为一名29岁的患者实施ASD外科修复手术。术中发现该患者二尖瓣为双孔型，仔细研究后发现这样的二尖瓣在功能上也是正常的。经过长期随访，该患者仍可健康的存活。

在这一病例的启发下，Ottavio Alfieri教授在为1例腱索断裂、二尖瓣脱垂患者进行二尖瓣修复时，由于使用传统的外科二尖瓣修复技术无效，便对该患者进行缘对缘缝合，术后患者效果满意、预后良好。

于是，Ottavio Alfieri教授提出了缘对缘修复技术 (edge-to-edge repair)，其核心技术就是将二尖瓣进行缘对缘缝合，将二尖瓣双孔化，从而达到治疗反流的目的。这种技术简单、重复性高且可靠，可修复一些在当时并不适合Carpentier技术或者实施难度较大的二尖瓣病变，被称作“Alfieri Stitch”。Ottavio Alfieri教授也因发明了这一技术，于2023年荣获AATS终身成就奖。

1998年，Alfieri教授团队发表了该技术5年随访结果^[1]。在纳入的121例患者中，绝大部分为前瓣及双瓣叶脱垂的患者，随访5年以上效果良好。在该篇论文中，Alfieri教授大胆提出：缘对缘修复技术由于技术操作简单，具有转化成经皮修复技术的前景。

早期的TEER装置包括经心尖二尖瓣缘对缘螺旋闭合(Morales，1999)、经左心耳缘对缘穿刺缝合系统 (Ottavio Alfieri，2002)、经股静脉房间隔穿刺瓣叶缝合缘对缘系统Mobius (2007，爱德华)，但均未能取得成功。随后，在2002年，MitraClip原型产品问世，并于2003年6月27日在委内瑞拉完成人体首例植入。

TEER完整定义

2020年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）的瓣膜病管理指南^[2]将经导管缘对缘修复技术单独命名为 transcatheter edge-to-edge repair，简称TEER，体现出最新版瓣膜病指南对TEER技术的强调和肯定，但该指南并未对TEER进行定义。

葛均波院士、周达新教授、潘文志教授等学者在《经导管缘对缘修复：定义、分类及技术更新》^[3]一文中将TEER定义为：采用二尖瓣夹合装置，经股静脉或心尖路径置入，在超声及X线引导下夹住二尖瓣反流（MR）区的前、后瓣叶并使之接合，使心脏收缩期时瓣叶之间间歇减少或消失，而舒张期时瓣口变成双孔或多孔，从而达到减少或消除MR的效果。

TEER锁定装置分类

锁定装置是二尖瓣夹子的核心部件，其作用是在捕获夹合二尖瓣叶后防止夹子打开。目前TEER器械（二尖瓣夹子）根据锁定方式可分为三类^[3]：

1 机械锁定夹子：该类器械以 MitraClip、Dragonfly为代表。其采用机械传动控制夹子的关闭，当夹子捕获瓣膜后关闭夹子，之后启用机械锁定装置，使得夹子无法再被打开。当然，该机械锁定装置也是可逆的，通过采用线控方式拉动拉线可以打开锁定装置，使得夹子能够再次被机械传动而开合。

2 自锁定夹子：该类器械以PASCAL为代表，同样采用器械的传动控制夹子的关闭，但夹子是记忆金属制成，自然状态下夹子是关闭的，当夹子捕获瓣膜后，夹子由于自身形态记忆弹性实现自我关闭。

3 闭合环锁定夹子：该类器械以 ValveClamp为代表，采用闭合环锁定装置。

TEER手术入路

二尖瓣夹合装置可经股静脉或心尖路径置入，MitraClip、PASCAL、Dragonfly、ValveClasp等经外周血管置入，创伤小，内科可独立完成；ValveClamp操作简单，学习曲线短，导管操作时间短，夹合范围宽，夹合效能强。

TEER技术优势

TEER技术的优点在于^[4]：

①靶点精确、植入物少：二尖瓣夹子几乎只作用于病变部位，没有太多附属结构，不会对心脏其他组织结构及功能形成干扰，这相对其他二尖瓣介入器械有明显优势。

②原理简单，容易导管化：外科缘对缘仅需把病变瓣叶和对侧瓣叶缝合，使用几个垫片缝合几针就可以完成。这种简单方式使得容易导管化。同时，瓣叶附近操作空间充分，干扰结果少，在操作上容易实现。

③医学原理可靠，以不变应万变：外科缘对缘修复技术（SEER）一开始是在其他外科修复技术无效情况下，作为后补技术出现的。因此，无论是简单病变还是复杂病变，均可使用SEER或TEER。

那么，为何SEER在临床中应用较少？这是因为SEER在心脏停跳下进行，不能实时评估血流动力学，可能导致术后二尖瓣狭窄；外科发明了一些更好的修复技术，如腱索植入、瓣叶切除、瓣叶延长技术等，这些技术在有效治疗反流的同时不会引起瓣口狭窄，因此替代了SEER。但这并不意味着SEER效果不好，或者SEER对复杂病变无效果，而是“优中选优”的结果。而且，TEER并不完全等同于SEER，甚至有超越SEER的可能。

SEER vs.TEER

TEER发展现状

近年来，随着产品的迭代及经验的积累，TEER效果持续提升，向外科手术水平接近。CLASP IID随机对照试验首次比较了PASCAL和MitraClip系统在有明显症状性退行性MR（DMR）且有外科手术禁忌的患者中的结局。

▪ 主要疗效性终点：术后6个月时，PASCAL组和MitraClip组MR≤2+患者比例分别为97.9%和95.7%，非劣效性界值>-18%。

▪ 次要疗效性终点：术后1年PASCAL系统的MR≤2+和MR≤1+率不劣于MitraClip系统。PASCAL组和MitraClip组MR≤2+患者比例分别为95.8%和93.8%，大于预先确定的-18%的非劣效性界值；MR≤1+患者比例分别为77.1%和71.3%，非劣效性界值>-18%。

基线、出院时、术后30天，6个月及1年时MR严重程度分级及占比

而且，TEER对复杂病例和简单病例的效果相当。在EXPAND G4研究中，TEER术后30天，患者MR显著降低（MR≤1+达91%）；在1年时，所有患者MR程度明显降低。其中，92.6%的患者达到了MR≤1+，98.5%的患者达到了MR≤2+。91.2%基线MR≥3+的受试者在1年时达到MR≤1+，87.2%的原发性MR（PMR）基线MR≥3+和94.5%的继发性MR（SMR）基线MR≥3+的受试者在1年时达到MR≤1+。

目前，全球累计MitraClip植入量已超20万台，TEER相继获得国内外指南的推荐。同时，经导管二尖瓣、三尖瓣治疗技术在2019-2020年被克利夫兰医学中心列为十大医疗创新方向，其发展呈现一派欣荣之景。