潘文志教授：TPVR的适应证更新2023

国际上，早在2018年ACC/AHA成人先心病管理指南就提出，目前明确的PR干预指征（外科或经导管）有：1.有症状患者（Ⅰ类指征）。2.无症状患者合并明显右室扩大和收缩功能下降、TR、QRS增宽、心律失常等（Ⅱ类指征）。但若出现干预指征，指南对于外科或经导管的选择没有倾向性。

随后，2020ESC成人先心指南提出了目前TPVR的适应证推荐，可以说更倾向于经导管方面。

1.有症状且合并严重肺动脉瓣反流和/或至少中度右室流出道梗阻的患者建议行SPVR（外科肺动脉瓣置换）或TPVR（Ⅰ类）。

2.无症状且合并严重肺动脉瓣反流和/或右室流出道梗阻的患者当存在以下标准之一时应当考虑SPVR或TPVR（Ⅱa类）：（1）客观的运动能力指标下降；（2）右室进行性扩大至收缩末右室容积指数＞80mL/㎡，和/或舒张末右室容积指数＞160mL/㎡，和/或三尖瓣反流进行性进展至少中度；（3）右室收缩功能进行性减退；右室流出道梗阻合并右室收缩压＞80mmHg。

我国在2016年就提出了《经皮肺动脉瓣置入术中国建议》，并在一些症状的数值方面存在不同。其中对于适应证推荐如下：

（1）伴有右室流出道狭窄的先心病外科矫治术后并发的中重度肺动脉瓣反流。

（2）患者有右室流出道功能障碍的相关症状，包括运动耐量下降、右心衰竭；或者患者无症状但有以下任一种情况（①中度以上功能性三尖瓣反流；②心脏磁共振成像测得的右心室舒张末期容积指数≥130 mL/㎡；③心脏磁共振成像测得的右心室射血分数＜45%；QRS波宽度≥160 ms；持续性房性或室性心律失常）。

（3）解剖学上适合行TPVR。

（4）年龄≥10岁或体重≥25 kg。

对于禁忌证推荐如下：

（1）肺动脉高压（平均压＞25 mmHg）。

（2）严重肺动脉或分支狭窄。

（3）解剖学评估不适合，包括血管途径无法送入瓣膜或右室流出道-肺动脉无法放置瓣膜，或者术前检查提示瓣膜支架有压迫冠状动脉可能。

（4）存在心导管的手术禁忌。

回顾文献，可以发现不少关于SPVR与TPVR的研究。虽然有研究显示，SPVR和TPVR具有相同的围手术期死亡率、中期死亡率及再次介入干预率，但是TPVR具有更低的围手术期并发症发生率及更短住院时间。TPVR较SPVR具有创伤小、恢复快等优势。此外，TPVR还可以改善患者的心功能及症状；可能降低某些患者猝死的风险，从而改善预后；延缓外科手术的时间，降低患者一生中外科手术的次数等。

由此可见，《经导管肺动脉瓣置换术中国专家共识2023》的诞生有很大的价值和意义。

核心观点1：对于RVOT重建术后并发中重度或重度RVOTD的患者，TPVR可以改善患者RVOTD相关的症状，逆转患者右心室的重构，改善患者心功能（Ⅰ类，B类证据）。

核心观点2：对于需要行肺动脉瓣置换且解剖合适的患者，优先选择TPVR，其次是SPVR；对于解剖不合适的患者，应考虑SPVR（Ⅱa，B类证据）。

核心观点3：对于带瓣血管通道患者，更多的选择球囊扩张肺动脉瓣；对于自体流出道，更多的选择自膨胀肺动脉瓣（Ⅰa，B类证据）。

国内外主要TPVR装置特点总结

核心观点4：TPVR适合于伴有RVOT狭窄的先心病外科矫治术后并发的中重度或重度PR，伴有或不伴有右心室流出道梗阻，解剖学适合，有RVOTD相关临床症状患者（Ⅰ类指征，证据类别B）。

核心观点5：TPVR适合于伴有RVOT狭窄的先心病外科矫治术后并发的中重度或重度PR，伴有或不伴有右心室流出道梗阻，解剖学活合，无相关临床症状但伴有右心室扩大、三尖瓣反流、合并严重右心室流出道梗阻、严重或进行性右心室功能下降或猝死高危因素等情况患者（Ⅱa类指征，证据类别B-C）。

核心观点6：拟行TPVR者术前、术中及术后应行超声心动图检查，评估患者心功能、心脏大小、心室收缩末期压力以及肺动脉瓣功能等指标；同时术前可行肺动脉CTA，评估RVOT-PA解剖，作为患者筛选及瓣膜型号选择的主要依据。（Ⅰ类指征，证据类别C）。

《经导管肺动脉瓣置换术中国专家共识2023》中关于TPVR的适应证推荐如下：

（1）伴有RVOT梗阻的先心外科矫治术后并发的中重度或重度PR，伴有或不伴有右心室流出道梗阻；

（2）解剖学上(包括血管入路) 适合TPVR；

（3）有RVOTD相关临床症状，包括运动耐量下降、右心衰竭、相关的心律失常导致的症状（心悸、黑曚、晕厥等）；

（4）或者患者无临床症状但有以下任意一种情况：a.右心室扩大，心脏磁共振成像（CMR）测得的右心室舒张未期容积指数（RVEDVi）≥150ml/㎡和/或右心室收缩未期容积指数（RVESVi）≥80ml/㎡；b.合并中度及以上三尖瓣关闭不全；c.严重右心室功能下降（右室射血分数＜45%）或半年内随访进行性下降；d.合并严重右心室流出道梗阻：右心室收缩压＞80mmHg和/或右心室收缩压≥2/3体循环收缩压力；e.有猝死高危因素：如QRS波宽度≥180ms、电生理检查可诱发性室速等。

禁忌证推荐如下:

（1）不能纠正重度肺动脉高压；

（2）解剖学评估不适合，包括血管入路无法送入瓣膜或RVOT-PA无法放置瓣膜，或者术前检查提示瓣膜支架有压迫冠状动脉可能；

（3）活动性的心内膜炎或其他系统性感染；

（4）存在其他心导管的手术禁忌。

关于预防猝死，2016年《中华心血管病杂志》发表了《经皮肺动脉瓣置入术适应证及手术时机的研究现状》文章。其中提到目前尚无满意的TOF术后心脏性猝死预测模型。但是，研究显示TOF术后患者猝死的危险因素包括：纠治术前行姑息分流手术、手术年龄比较晚、RVOT补片或瘤样扩张、三尖瓣反流、右心室明显扩大或功能异常、高NYHA分级、Holter检查发现高级别的异位心律、电生理检查可诱发性室速、ORS波宽度＞180m等。

多模态影像对TPVR的指导价值

超声：术前筛查、术后即刻效果、中长期随访；

CTA：肺动脉形态重建、准确测量，路径评价，冠脉风险；

MRI：术前、术后右心功能评价、肺动脉血流评价；

造影：术中测量（CTA参考体位），肺动脉形态，冠脉压迫；

右心导管：有创血液动力学资料。

MSCT术前测量制定策略如下：在瓣膜选择上，腰径多2-3mm，瓣长和流出道接近直筒形态，充分利用“转弯效应”。

RVOT-MPA多平面测量（一定在收缩末及舒张未双期测量!）

瓣膜输送系统无法跨瓣

瓣膜输送系统无法跨瓣是导致手术失败的关键因素，常见的高危因素包括：

1.右房室扩张、转位，路径迂曲；

2.右室流入道与流出道成角；

3.右室流出道钙化、局部狭窄；

4.输送系统尺寸大，整体顺应性差；

5.钢丝轨道支撑力不足。

常见的解决方案包括：

1.寻找可深置导丝的肺动脉分支，通常首选左下肺动脉；

2.用最硬的导丝作为轨道支撑，通常首选lunderquist超硬导丝；

3.加强辅路支撑，拉直跨瓣路径，包括在辅路以另一超硬导丝和硬鞘支撑；

4.“支撑鞘与圈套导丝平行锚定技术”（PASS）（新）。

 专家简介 

潘文志 教授

复旦大学附属中山医院

医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，硕士生导师，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），复旦大学十佳优秀青年医生（2018年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年）。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术500余台，起草TVT中国专家共识5部。授权发明或实用新型专利12项，转化10项。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文40篇，中文论文150余篇，主编专著2部。主持国家重点研发计划项目、上海市科委课题等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。

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