肺动脉高压对经导管三尖瓣缘对缘修复术后结果的影响

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曾 杰
四川省人民医院

 

本期文章

文章题目：

肺动脉高压对经导管三尖瓣缘对缘修复术后结果的影响

文章来源：

Stolz L, Kresoja KP, von Stein J, et al. Impact of Pulmonary Hypertension on Outcomes after Transcatheter Tricuspid Valve Edge-to-Edge Repair. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Oct 16:S1936-8798(24)01409-2. 

 

解读作者：罗甜甜、曾杰（四川省人民医院）

点评专家：

乔帆（海军军医大学长海医院）、白元（海军军医大学长海医院）、石佳，姜小飞（珠海市人民医院）

 

研究背景

经导管三尖瓣缘对缘修复（T-TEER）已成为治疗三尖瓣反流（TR）患者的安全有效选择。TRILUMINATE试验证明了T-TEER在最佳药物治疗之外对于复合终点（包括死亡、心力衰竭住院（HFH）、三尖瓣手术需求和KCCQ改善）的优越性，然而该研究的一个不足之处在于排除了合并显著肺动脉高压（PH，肺动脉收缩压[sPAP]≥70 mmHg）或相关毛细血管前成分的患者。另一项来自TRIVALVE注册中心的研究在对肺动脉压进行分层后，并没有观察到实施T-TEER治疗的TR患者在预后上存在显著差异。然而值得注意的是，该研究是采用超声心动图来测量sPAP的，我们知道在严重TR时心脏左右两侧的收缩压迅速达到均衡状态，这会使测量出的sPAP较真实的压力偏低。先前有研究表明，超声心动图和侵入性心导管测量的sPAP之间的不一致性提供了超越PH程度本身的预后价值。此外，目前关于毛细血管前PH对T-TEER患者预后有影响也仅在少数患者中观察到。因此，本研究旨在明确PH与T-TEER治疗预后的关联，并进一步阐明毛细血管前和毛细血管后PH在进行T-TEER治疗相关TR患者中的作用。

 

研究方法

该项研究作为一个回顾性的、国际性的研究，包括了来自EuroTR注册中心（NCT06307262）的1230名患者，这些患者在2016年至2023年接受T-TEER并进行了右心导管检查，尽管接受了最大耐受利尿剂治疗，仍然表现有劳力性呼吸困难、水肿、腹水、颈静脉怒张。T-TEER的完成方式如前所述，使用PASCAL装置（Edwards Lifesciences, Irvine, California, USA）或MitraClip/TriClip系统（Abbott, Santa Clara, California, USA）。研究主要终点为TR减少、NYHA心功能分级改善和两年内全因死亡或心力衰竭住院（HFH）的复合事件。

 

研究结果

该研究共包括了1230名T-TEER患者，平均年龄在78.6±7.0岁（51.4%为女性），平均有效反流口面积（EROA）和反流量分别为0.70±0.60cm2和53.8±30.8mL。巨量三尖瓣反流（Torrential TR）者占比为19.9%、超大量三尖瓣反流（Massive TR）为31.1%、大量三尖瓣反流（Severe TR）为46.9%，以及中量三尖瓣反流（Moderate TR）为2.1%。通过右心导管检查获得的sPAP为45.9±14.6mmHg。在随访的中位时间为343天中，T-TEER术后82.6%的患者TR减少至中量或更少，1年后无心力衰竭住院的生存率为70.5%，2年后为56.3%，并且60.4%的患者的NYHA心功能分级改善至II级或更佳。
sPAP的增加与两年内死亡或HFH的增加率独立相关（风险比1.027，95%置信区间1.003-1.052，p=0.030；中位生存随访343（114-645）天）。毛细血管前与毛细血管后PH患者之间没有观察到显著的生存差异。敏感性分析显示，46 mmHg的sPAP值是预测死亡或HFH的最佳阈值。在526名患者（42.8%）中观察到，sPAP > 46 mmHg与基线和随访时更严重的心力衰竭症状相关。重要的是，无论PH如何，NYHA功能类别和TR严重程度都显著改善。

 

经心导管测量的sPAP增加与无心力衰竭住院（HFH）的两年生存率降低有关

随着肺动脉高压的增加，无HFH的两年生存率恶化。按照四分位数法对sPAP进行分级，第一四分位数≤ 35 mmHg；第二四分位数> 35 mmHg且 ≤ 44 mmHg；第三四分位数> 44 mmHg且 ≤ 55 mmHg；第四四分位数> 55 mmHg，结果显示：侵入性sPAP值越高，全因死亡或心力衰竭住院风险也越高（图1、2）。

图1. 肺动脉高压程度与无心力衰竭住院的两年生存率的关系

 

图2. 曲线图展示了sPAP与死亡及心力衰竭住院之间的关联

 

严重PH患者（sPAP > 46 mmHg）在T-TEER后两年生存率和无心力衰竭住院的两年生存率显著降低

接下来，通过时间依赖性敏感性分析确定了46 mmHg的sPAP值为无心力衰竭住院的两年生存的最佳截止值。在526名患者（42.8%）中观察到， sPAP > 46 mmHg与T-TEER术后无心力衰竭住院的生存率降低相关（1年：60.1% [55.7-64.9] vs. 78.3% [75.0-81.8]，p<0.001；2年：44.7% [39.6-50.4] vs. 65.6% [61.2-70.3]，p<0.001）。两年生存率的可比结果（1年：74.7% vs. 86.2%，p<0.001；2年：60.3% vs. 75.2%，p<0.001）（图3）。

图3. PH对两年生存率及无心力衰竭住院的两年生存率的影响

 

严重PH患者（sPAP > 46 mmHg）在T-TEER后TR及NYHA分级程度改善

将46 mmHg的sPAP值做为无心力衰竭住院的两年生存的最佳截止值在1230名患者中观察到：基线水平时，sPAP≤ 46 mmHg的患者合并更严重的TR（56.9%），而在sPAP> 46 mmHg的患者中重度TR为 43.2% （p<0.001），T-TEER术后TR严重程度分别为19.8% vs. 14.1% （p=0.021）。由此可看，无论sPAP水平如何，T-TEER可显著减少TR（p<0.001）。此外，重度PH存在与基线时更严重的心力衰竭症状相关（sPAP≤ 46 mmHg的患者中NYHA心功能IV级为12.0%，sPAP>46 mmHg的患者中为18.1%，p=0.029）。然而，无论PH如何，T-TEER术后NYHA心功能等级都可显著改善（p<0.001）（图4、5）。

图4. 根据PH分层的基线和出院时TR严重程度的关联

 

图5. 根据PH分层的基线和出院时NYHA分级之间的关联

 

进一步，右心导管检查为我们提供了平均肺毛细血管楔压（PCWP），在614名患者（70.7%）中PCWP≥15 mmHg。升高的PCWP在两年无心力衰竭住院方面具有单变量但无多变量预后意义（49.6% [44.7-55.0%] vs. 59.7% [52.1-68.5%]，p=0.005，图6）。

图6. PCWP对T-TEER后无心力衰竭住院两年生存率的影响

 

肺血管阻力（PVR）在347名患者（63.4%）中增加到>2 WU，以2WU作为截点，未观察到两组无心力衰竭住院的生存率具有差异性（57.5% [50.9-64.9%] vs. 51.3% [43.0-61.2%]，p=0.098，图7）。

图7. PVR对T-TEER后无心力衰竭住院两年生存率的影响

 

跨肺动脉压差（TPG）是mPAP和平均PCWP之间的差值。结果显示，14.2%的患者观察到TPG>17 mmHg，但对无心力衰竭住院的生存率没有显著影响（44.8% [32.9-59.2%] vs. 53.9% [49.3-58.7%]，p=0.085，图8）。

图8. TPG对T-TEER后无心力衰竭住院两年生存率的影响

 

PH的亚型被进一步分分为毛细血管前PH（PVR >2 WU）、毛细血管后PH（PCWP ≥15 mmHg）和混合型前后毛细血管PH（PVR >2 WU和PCWP ≥15 mmHg）。图9展示了毛细血管前、毛细血管后和混合性毛细血管PH患者无心力衰竭住院的生存率。结果显示：虽然显著的毛细血管前或毛细血管后PH的存在与无心力衰竭住院两年生存率显著降低相关，但两种PH亚型之间没有观察到差异（p<0.001）。

图9. 毛细血管前后和混合型毛细血管PH对T-TEER后无心力衰竭住院两年生存率的影响

 

研究结论

在接受T-TEER治疗的症状性三尖瓣反流的患者中，肺动脉高压的增加与无心力衰竭住院的两年生存率逐渐降低相关，是进行T-TEER治疗相关TR患者的重要结果预测因子。与以往研究不同，毛细血管前和毛细血管后PH患者在无HFH生存方面没有观察到显著差异。此外，考虑到经胸心脏超声测量的肺动脉收缩压在巨量及超大量三尖瓣反流存在时可能会显著低估真实的压力水平，右心导管检查应该在这类患者的诊断工作中常规开展，以便更全面地评估T-TEER手术效果及制定个体化治疗及护理方案。

 

专家点评
乔帆教授

海军军医大学上海医院

三尖瓣关闭不全（TR）介入治疗是目前结构性心脏病介入治疗领域的热点和挑战，这一领域的创新器械层出不穷，相关的理论和临床试验数据也正大量涌现。与较为成熟的TAVR和M-TEER不同，TR的介入治疗除了器械设计的难度外，预后指标的判断、干预时机的选择以及围术期的处理等诸多方面还存在争议和未知。肺动脉压作为右心循环的后负荷指标，是较为公认的影响TR预后的重要指标；因此不难理解，肺高压（PH）会对TR治疗带来消极的影响。但由于早期TR干预手段有限，因此PH对TR的治疗会带来何种具体作用，尤其是在真实世界中这种作用如何影响患者的TR治疗效果，这些都还是未知。
 
随着TR治疗进入介入时代，更易实现的TR介入治疗——尤其是其中最为成熟的T-TEER技术——为研究这些临床指标对TR治疗结局的影响带来了更多可能性。该研究基于国际EuroTR注册数据，进一步研究了右心导管（RHC）测量血流动力学在接受T-TEER治疗患者中的预后价值。这是目前收集分析RHC测量数据的最多的T-TEER研究。研究结果表明，在1230名患者中（平均年龄78.6岁，51.4%为女性），随着收缩期肺动脉压（sPAP）的增加，2年内死亡或心力衰竭住院（HFH）的比率独立增加（HR: 1.027; 95% CI: 1.003-1.052; P = 0.030; 中位生存随访343天）。值得注意的是，毛细血管前PH与毛细血管后PH在生存率上并无显著差异。敏感性分析发现，sPAP值为46 mm Hg是预测死亡或HFH的最佳阈值。研究还发现，在526名患者（占42.8%）中，sPAP升高与心力衰竭症状的严重程度相关。尽管如此，无论PH程度如何，NYHA心功能分级和TR严重程度均得到显著改善。本研究结果强调了PH作为T-TEER术后结果的一个重要预测因子，特别是在预测死亡或HFH方面。其次，研究结果发现毛细血管前和毛细血管后PH患者在无HFH生存率方面无显著差异，这与以往研究结果不同，可能提示在T-TEER治疗中，PH的类型可能不如其存在本身对预后的影响重要。
 
另外，该研究的重要意义还有：1、提示右心导管测压对于T-TEER治疗预后的指导作用更大。TR介入手术前常规进行RHC的必要性存在一定争议。目前已能证明超声心动图估计的sPAP值明显低估了真实的肺压条件。本研究也显示RHC和超声心动图sPAP值不一致的患者，术后无HFH的1年生存率显著降低（<25%）。鉴于这些发现，RHC已经成为诊断TR患者进行治疗的重要工具。2、研究显示，无论患者PH程度如何，T-TEER均能明显减轻TR程度并改善心功能（降低NYHA心功能分级），这提示我们对于重症的TR患者，介入治疗未必能延长预期寿命，但能减轻症状并改善生活质量。因此仍可能是一个有价值的治疗选择，但需要在术前仔细评估患者的PH状态，并在术后密切监测患者的预后。
白元教授
海军军医大学长海医院
经导管三尖瓣“缘对缘”修复在三尖瓣反流的治疗领域已经应用多年，但多个研究结果显示，并非所有的重度三尖瓣反流患者均能从此治疗方法中获益。因此术前如何筛选合适的患者成为T-TEER技术一个重要的组成部分。临床上导致TR的疾病谱非常广泛，与之密切相关的一个指标则是肺动脉压力。在本研究公布之前已经有不少的研究认为重度TR合并太高的肺动脉压力在接受T-TEER后可能并不能达到预期的效果。但导致肺动脉高压又是一个非常复杂的疾病谱，所以如何在大量的TR患者中筛选出适合T-TEER的预期获益人群非常关键。为此，已经有很多相关的细化且深入的研究为我们提供了部分可参考的考虑因素。本期推荐的发表在JACC杂志上的这项研究也同样为我们提供了重要的信息。首先，该研究采用了右心导管来测量肺动脉压力，不仅可以精确地得到肺动脉压力数值，同时能够对肺动脉高压的病因做出详细的分类，更能反映TR患者潜在的病因。本研究根据PCWP和TPG把肺动脉高压的亚型做了分类，同时还用四分位法对患者合并的肺高压程度也进行了分层。这与既往研究有着明显的不同，既往研究多数采用超声心动图测量的肺动脉压数值，和实际的血管内压力还是有一定的差异。从这项研究的结果来看，重度TR的患者接受T-TEER的时机不能在疾病的终末再去实施，因为一旦等到肺动脉压力上升到46mmHg以上，患者T-TEER的效果就会大打折扣，因心衰住院、心血管死亡等风险上升。因此对于TR患者，定期密切监测肺动脉压力非常重要，如果出现肺动脉压力快速上升时，可尽早考虑行T-TEER。此外，毛细血管前和毛细血管后肺高压这两种类型在此研究中对患者的预后似乎并未造成明显的不同，减少了三尖瓣的返流量，对不同类型的肺高压患者而言，均能改善症状，改善预后。这一结果能给我们的启示，我认为可以从T-TEER是一种辅助治疗手段入手理解，T-TEER可以看做是药物治疗之外的另一种非药物手段，比如对于毛细血管前肺动脉高压合并三尖瓣反流的患者，病因治疗、靶向药物治疗、利尿剂、抗凝剂等是基础治疗，如果症状还未改善，在此基础上，可再给予T-TEER治疗缓减外周水肿、改善心功能等。因此，本期推送的这项有关T-TEER的研究，我通俗地把它总结为：一、T-TEER的实施不能太晚，二、药物治疗反应差时，记得T-TEER。
石佳、姜小飞教授
珠海市人民医院

三尖瓣反流（TR）在老龄患者中是一种比较常见的瓣膜异常。严重TR与不良预后相关。经导管三尖瓣缘对缘修复术（T-TEER）已成为TR患者一种颇具价值的治疗选择，可以有效降低患者死亡率、心衰再住院率，提高生活质量。肺动脉高压（PH）通过影响右室重构而导致严重的TR，其也是影响TR患者预后的重要因素。在先前的TRIVALVE研究中发现超声心动图评估肺动脉收缩压（sPAP）的诊断价值有限甚至存在不一致的结果。本研究采用右心导管检查，深入探讨了PH对T-TEER手术后预后的影响，发现 sPAP与TR患者T-TEER术后死亡及心衰再住院风险呈正相关，是患者预后的独立预测因子。为临床医生提供了一个明确的预后指标，帮助识别高风险患者，从而进行更精细的个体化治疗。同时发现前性和后性PH对预后的影响没有显著差异，这为我们提供了新的视角，在未来的研究中或许可以进一步探讨不同类型PH患者在T-TEER治疗中的具体反应和治疗策略，是否需要针对不同PH类型采取不同的治疗路径或管理策略。最后且重要的是：在预后不良的SPAP>46 mmHg的患者中，仍可在T-TEER术中获益，心功能分级得到明显改善。这意味着T-TEER术对由于TR导致的右心功能不全有很好的治疗效果，这也许将扩大T-TEER术的适用人群，为合并严重PH的TR患者提供新的治疗策略。本研究作为一项回顾性研究，结果可能受到选择偏倚和信息偏倚的影响，未来需要更大型的随机对照试验增加证据支持。此外研究中缺乏关于 PH 患者药物治疗的详细信息，这限制了对PH管理的深入分析。此研究为进一步探索肺动脉高压与三尖瓣修复治疗的关系提供了有力证据，也充分提示肺动脉高压是T-TEER治疗中不可忽视的风险因素，临床医生应更加重视术前的PH评估和个体化治疗策略的制定。但仍有一些问题亟待解答。例如，未来可以通过更细致的亚组分析，探索不同PH类型在T-TEER手术中的个体差异，或是PH与其他心脏病理状态（如二尖瓣疾病、左心衰竭等）联合存在时对治疗效果的影响。此外，PH的治疗是否能改善T-TEER患者的长期预后，也是未来研究的重要方向。

来源：APSH青年俱乐部

 

 专家简介 

曾杰

四川省人民医院

四川省人民医院心内科结构组组长 医学博士 副教授 硕士研究生导师

亚太青年结构心脏病俱乐部黄金会员

长期从事结构性心脏病诊疗和房颤卒中防治工作

擅长左心耳封堵、TAVR、MitraClip等结构性心脏病前沿技术

国家卫健委房颤卒中防治委员会委员

国内最早独立开展左心耳封堵术技术的医生之一

中华医学会心电电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员

中国左心耳封堵工作委员会首批技术培训导师

2017、2018、2019、2021年度WATCHMAN左心耳封堵技术全国带教冠军

“桃李奖”获得者

四川省医师协会心血管医师分会委员

四川省心血管康复专委会常委

中国结构周核心工作组成员

 

 专家简介 

罗甜甜

四川省人民医院

四川省人民医院心内科，主治医师，医学博士，硕士生导师。主要从事结构性心脏病、冠心病的治疗及研究工作。目前担任四川省康复医学会结构性心脏病专业委员会常委兼秘书。获得第八届“悦耳动心、贴心护脑”左心耳封堵病例大赛全国总决赛冠军，第一届胆固醇逆向转运国际学术研讨会青年论文竞赛“一等奖”。主持国自然科学基金面上项目、国自然科学基金青年项目、省科技厅、卫健委等多个课题，以通讯及第一作者发表SCI论著6篇。

 

 专家简介 

乔帆

海军军医大学长海医院

医学博士，副主任医师、副教授，海军军医大学（原第二军医大学）附属长海医院心血管外科主任助理。主要从事心脏外科临床、研究工作。在心脏瓣膜病、冠状动脉心脏病、先天性心脏病及大血管疾病的诊断、外科治疗及术后监护领域积累了丰富经验。尤其在瓣膜病介入治疗的临床和研发领域颇具造诣，是长海医院心脏外科瓣膜病介入治疗团队主要成员，开展经导管主动脉瓣置换、经导管三尖瓣置换、经导管二尖瓣成形术等多种瓣膜病介入治疗，是经导管三尖瓣置换装置（Lux-Valve）研发团队的骨干成员、Lux-Valve带教团队主要成员。中国研究型医院学会心脏瓣膜病学专业委员会委员，亚洲心脏瓣膜病学会中国分会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员，《中国心血管病研究》杂志青年编委，主持国家自然科学基金1项、上海市科委基金1项，获得上海市人才发展资金资助项目，发表SCI论文近30篇。特长：瓣膜病介入治疗（主动脉瓣介入置换TAVR、三尖瓣介入治疗、二尖瓣介入治疗），瓣膜病、冠状动脉心脏病、先天性心脏病及大血管疾病的手术治疗

 

 专家简介 

白元

海军军医大学长海医院

上海长海医院心血管内科副主任，副主任医师，副教授，硕士生导师，擅长心血管病介入诊疗，以结构性心脏病介入治疗如心脏瓣膜病微创介入治疗、先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）微创介入治疗和心源性卒中预防如左心耳封堵和卵圆孔未闭封堵为主要专业方向。现为中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会副主任委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、《中国心血管病研究》杂志第三届青年编委。享受军队优秀专业技术人才岗位津贴。曾获得中国医师协会心血管内科医师分会“未来之星”计划资助和长海医院“沧浪”名医扶持计划资助，被评为全国住培优秀带教老师、上海市住培优秀带教老师和第二军医大学吴孟超式优秀青年，获上海市医学科技奖二等奖一项，军队科技进步二等奖一项，中国出生缺陷干预救助基金会科学技术奖一项，军队教学成果二等奖一项，海军优秀课程二等奖一项，首届第二军医大学银听诊器奖，两次获得东方心脏病学大会优秀论文一等奖，参编专著30余部，发表论文50余篇，授权专利5项。承担包括十四五“国家重点研发计划”诊疗装备与生物医用材料“ 重点专项子课和国家自然科学基金在内的多项科研项目。中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员、中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管分会委员、亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、全军心血管疾病介入诊疗质量控制委员会第四届委员会先心及结构性心脏病介入工作组组员、《中国心血管病研究》杂志第三届青年编委。

 

 专家简介 

姜小飞

珠海市人民医院

医学博士、主任医师、硕士研究生导师、博士后合作导师

珠海市人民医院心内科主任

珠海市心血管病防治中心主任

珠海市心脏疾病专病

珠海市医师协会心血管内科医师分会 主任委员

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组 委员

中国医师协会心脏危重症医师分会 委员

中国人体健康科技促进会结构性心脏病委员会党小组长兼副主任委员

亚太结构性心脏病青年俱乐部 黄金会员

中国大湾区心脏协会副会长

广东省医学会高血压分会 副主任委员

广东省医学会心血管病学分会 常务委员

广东省医师协会小儿心血管医师分会 副主任委员

广东省医师协会心血管介入分会 常务委员

广东省医师协会心血管病学分会 常务委员

广东省医师协会起搏与电生理专业医师分会 常务委员

德国布伦瑞克医学中心访问学者；波鸿鲁尔大学附属bergmannsheil医院访问学者

诊疗中心主任

 

 专家简介 

石佳

珠海市人民医院

医学博士，珠海市人民医院心内科在站博士后，主要研究方向：心力衰竭、心律失常的临床研究。参与发表SCI论文10篇，其中以第一作者身份发表SCI论文2篇。

 

 

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