学术分享丨姜小飞教授：球扩瓣处理二叶瓣患者的临床经验

2021年3月至今：累计17例植入，手术成功率100%。二叶瓣：Type 0型3例，Type 1型5例；主瓣瓣中瓣1例，主瓣&二尖瓣双瓣中瓣1例。围手术期并发症情况（包括瓣中瓣，冠脉闭塞，中重度PVL，卒中）：0例，永久起搏器植入1例。瓣膜尺寸分布：20mm 2个，23mm 9个，26mm 6个，29mm 1个。TAVR预扩：14例（87%）；TAVR后扩：3例（18%）。

1.二叶瓣的解剖特点

（1）患者更年轻：远期冠脉和再换瓣考量。

（3）环上开口椭圆，且根部最窄处不在瓣环：super-annulus影响瓣膜尺寸选择。

（5）冠脉开口位置异常：靠近commissure，风险增高。

2.球扩瓣在二叶瓣应用的优势

两例不同年龄患者比较

1.病例情况

（1）67岁女性，Type 0，接合处团块钙化。（下图左）

2.瓣膜的选择

该患者根据circle method，选择20mm、23mm瓣膜效果都可以，考虑患者相对较年轻，有二次植入的机会，植入瓣膜越大越好，因此对于该患者选择23mm瓣膜，适当减容，以获取更大的瓣膜面积。

该患者根据circle method，选择23mm、26mm瓣膜均可，但是选择26mm瓣膜担心钙化会导致风险出现，同时考虑该患者年龄较大，行二次换瓣的可能性很小，因此选择23mm瓣膜。

（1）67岁接合处钙化患者考量

手术风险：接合处团块钙化。

远期风险：再次换瓣后冠脉入路，PPM发生。

（2）82岁瓣叶窦内钙化患者考量

手术风险：胸主动脉稍迂曲，主动脉弓缩窄成角，72°横位心；损伤传导束的风险。

4.瓣膜植入

（1）球囊预扩

两个病例均选择23mm瓣膜，用20mm球囊进行预扩张，67岁患者无PVL（下图左），82岁患者少量PVL（下图右）。

（2）瓣膜植入

1.病例情况

74岁男性，Type 1，R-N融合。（下图左）

2.瓣膜的选择

根据circle method，选择23mm、26mm瓣膜小大都可以，但是该患者钙化非常明显，如果选择26mm瓣膜则出现并发症的风险较大，最终决定选用23mm瓣膜。

模拟23mm、26mm瓣膜植入对比，发现23mm在6mm、9mm Supra Annulus封不住，于是决定选用26mm瓣膜。

（1）74岁R-N融合患者考量

手术风险：PVL风险。

远期风险：再次换瓣后冠脉入路，PPM发生。

（2）83岁R-L融合患者考量

手术风险：主动脉弓缩窄成角，79°横位心；损伤传导束的风险。

4.瓣膜植入

①二叶瓣使用球扩瓣的优势：输送系统灵活调弯，轻松通过变异的解剖结构；球扩瓣径向支撑力最强，能正圆形展开，提供更好的血流和瓣膜使用耐久性。

②二叶瓣瓣上结构很重要，瓣上最小直径和钙化情况影响瓣膜选择。

③Circle medthod选瓣是用瓣膜大小的圆，在主动脉瓣任一截面了解圆与解剖结构的关系，来判断锚定、封堵和风险。

④二叶瓣的瓣膜定位释放，常使用高位释放策略。