学术分享丨姜小飞教授：复杂室间隔缺损封堵一例
室间隔缺损 (VSD) 是儿童最常见的先天性心脏异常，是成人中第二常见的先天性异常，仅次于二叶瓣主动脉瓣。左右心室之间的异常通讯和分流形成是 VSD 血流动力学受损的主要机制。虽然许多 VSD会自发关闭，但若不关闭，较大的缺陷会导致如肺动脉高压 (PAH)、心室功能障碍和心律失常等严重并发症的风险增加。珠海市人民医院姜小飞教授以“复杂室间隔缺损封堵一例”为题，带来精彩学术报告。会中姜教授提到，本例患儿病情复杂，临床上对于双孔缺损做封堵的相关病例相对有限，相信对其诊疗方式各专家各持己见，值得本次大会探讨，相互学习。
一、病例介绍
1.主诉：患者女性，6岁，因“发现室间隔缺损2年”于2021年12月在我院住院。
2.现病史：患者2年前发现室间隔缺损，我科住院期间行左心室造影提示膜部瘤合并室间隔缺损、室间隔肌部缺损，术中与家属沟通后行室间隔肌部封堵(10mm 先建陶瓷膜封堵器)。本次住院为处理室间隔膜部缺损病变。
3.体格检查：胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期杂音。
4.术前超声资料
· 二维及M型描述如下：左室增大，余各房室内径正常范围。主动脉、肺动脉不宽。左室壁运动正常。室间隔肌部见封堵器强回声，位置固定，室间隔膜部偏流出道呈瘤样膨向右室，基底宽6.0m，高5.9m，顶端见两个缺口，内径约2.8m、2.0m；房间隔连续。各瓣膜形态结构未见明显异常。心脏远动规则，心包腔未见积液。
· 多普勒：肌部室水平分流消失，膜周部室水平探及两束左向右分流，分流速度Vmax：4.7m/s，最大压差：90mmg。三尖瓣见微量反流。
· 超声提示：
室间隔缺损封堵术后；
肌部室水平分流消失；
室间隔膜部瘤形成件缺损；
室水平左向右分流。
▲患者术前影像学资料
二、诊疗过程
患儿初次于2019年8月入本院，左室造影提示：室间隔缺损6mm，予以微创经皮胸前穿刺植入10mm肌部室缺封堵器。术中又发现膜部室缺，跟家人沟通后，采取暂缓治疗膜部室缺，根据情况再做决定，适当降低手术风险。
▲首次室间隔肌部室缺封堵
两年后，患儿再次于2021年12月入院。左室造影:提示室间隔膜部缺损，左室面10mm，右室面见多个破口，最大直径3mm。术中考虑患儿膜部情况，选用6mm陶瓷膜封堵器。
▲第二次室间隔膜部缺损封堵
▲膜部封堵
术后即刻超声资料显示如下：
· 二维及M型：各房室内径正常范围，主动脉、肺动脉不宽。左室壁运动正常。室间隔肌部及膜周部分别见封堵器强回声，位置固定，连续完整，房间隔连续，各瓣膜形态结构未见明显异常。心脏运动规则，心包腔未见积液。
· 多普勒：室水平分流消失。三尖瓣前向流速正常范围，见微量反流。
· 超声提示：室间隔缺损封堵术后，室水平分流消失
▲术后心脏彩超
术后跟家属沟通后，综合考虑手术效果不错，封堵器位置非常完美。
术后半年患儿已经停用药物治疗，无任何不适，复查心脏彩超正常，体格检查未及心脏杂音。
▲术后心脏超声
三、VSD
（一）病因学
当在复杂的胚胎心脏形态发生过程中出现发育异常或室间隔形成中断时，就会出现 VSD。VSD 可能还与其他先天性心脏缺陷有关，如房间隔缺损、动脉导管未闭、右主动脉弓和肺动脉瓣狭窄。它们也存在于主动脉缩窄和主动脉瓣下狭窄的病例中，并且它们是复杂先天性心脏病（例如法洛四联症和大动脉转位）的常见组成部分。已确定几种遗传因素导致 VSD，包括染色体、单基因和多基因遗传。最近发现 TBX5 突变会导致 Holt-Oram 综合征患者的间隔缺损。非遗传风险因素与 VSD 的发展有关；这些包括母体感染（风疹、流感和发热性疾病）、母体糖尿病和苯丙酮尿症。接触酒精、大麻、可卡因等毒素以及甲硝唑和布洛芬等某些药物也与 VSD 有关。
（二）流行病学
孤立性 VSD 占儿童所有先天性心脏病的 37%。孤立性VSD的发病率约为新生儿的0.3%。因为多达 90% 可能最终会自发关闭；成人的发病率明显较低。VSD 没有性别偏好。目前来说，对于本病例中的室间隔双孔缺损研究较少。
（三）病理生理学
由于心室腔内的压力差，室间隔呈不对称弯曲结构。它由五部分组成：膜部、肌肉部（通常称为小梁）、漏斗部、房室部和入口。
在胚胎心脏的形态发生过程中，上述成分之一的发育或融合失败导致相应成分中的VSD。VSD 的不同解剖位置和组织学变异导致了多种分类和命名系统。其中一种分类方法将VSD 分为四大类：
Ⅰ型：（漏斗型，出口）该 VSD 位于右心室出口隔膜的半月瓣（主动脉瓣和肺动脉瓣）下方，室上肌上方，这就是为什么它有时也被称为 supracristal。它是最不常见的类型，仅占所有 VSD 的 6%，但在亚洲人群中除外，约占 30%。主动脉瓣脱垂和反流很常见，因为失去了对主动脉瓣的右侧和/或非冠状动脉瓣的支撑。这些缺陷自发关闭是不寻常的。
Ⅱ型：（膜状）这种 VSD 是迄今为止最常见的类型，占所有缺陷的 80%。它位于室上肌嵴下方的隔膜中。当它通常被称为膜周时，则通常涉及肌肉隔膜。三尖瓣的隔叶有时会形成一个“小袋”，可减少分流并导致自发关闭。
Ⅲ型：（入口或房室管）该 VSD 位于右室间隔入口部分内的入口瓣（三尖瓣和二尖瓣）下方。它仅占所有缺陷的 8%。见于唐氏综合症患者。
Ⅳ型：（肌肉型、小梁型）VSD 位于肌肉间隔，通常在室间隔的顶端、中央和出口部分以肌肉为界。它们可以是多个，假设是“瑞士奶酪”外观。它们占婴儿 VSD 的 20%。然而，由于自发闭合的趋势，成人的发病率较低。
临床上，VSD 的主要病理生理机制是在左右心室之间产生分流。分流的血量和分流方向决定了VSD的血流动力学意义。这些因素由 VSD 的大小、位置和肺血管阻力决定。
虽然 VSD 按位置分类，但它们也可以按大小分类。与主动脉瓣环的直径相比，对其尺寸描述如下：
· 如果它们测量≤主动脉环直径的 25%，则它们被认为是小缺损；
· 如果它们测量＞25%且＜75%，则它们被认为是小缺损；
· 如果它们≥主动脉环直径的 75%，则它们被认为是大缺损。
在长期存在大的左向右分流的情况下，肺血管内皮会发生不可逆的变化，导致 PAH 持续存在。当肺循环中的压力超过体循环中的压力时，分流方向反转，变为从右向左分流。这被称为艾森曼格综合征，它发生在 10% 到 15% 的 VSD 患者中。
（四）评估
1.彩色多普勒经胸超声心动图 (TTE) 因其高灵敏度而成为最有价值的诊断工具。TTE 可检测高达 95% 的 VSD，尤其是大于 5 mm 的非心尖病变；它提供形态学信息，例如缺陷的大小、位置和数量，以及血流动力学信息，例如射流大小、严重程度和肺动脉压的估计值。TTE 可用于检测任何相关的主动脉瓣关闭不全和其他相关的先天性心脏缺陷。此外，TTE 还有助于评估左右心室的大小和功能。当传统 TTE 不明确时，建议使用经食管回声 (TEE)。
2.半数 VSD 患者的心电图 (ECG) 完全正常。当心电图异常时，它可能会检测出大分流者的左室肥大。PAH 患者的心电图可能显示右束支传导阻滞、电轴右偏以及右心室 (RV) 肥大和劳损。
3.胸片（CXR）在那些有小缺陷的人中通常是正常的。在缺损较大和 LV 大小增加的患者中可以观察到扩大的心脏轮廓。PAH 患者可观察到右室扩大和肺直径增加。MRI和CT在解剖结构复杂的情况下非常有用，例如 VSD 伴有其他先天性心脏异常，以及常规 TTE 难以观察到的异常位置的缺陷。
4.心导管术可提供有关肺血管阻力和对血管扩张剂反应的准确血流动力学信息；这对于那些正在接受手术闭合评估的人特别有用。它提供了有关合并主动脉瓣关闭不全、多个 VSD 以及预防冠状动脉疾病的更多详细信息。
（五）微创封堵适应证
1.年龄通常≥ 3月。
2.有血流动力学异常的单纯膜周VSD，1岁以内者4mm＜VSD直径＜8mm。
3.有血流动力学异常的单纯肌部VSD，直径＞3mm；多发肌部VSD。
4.干下型VSD不合并明显主动脉瓣脱垂者，1岁以内者VSD直径＜6mm。
5.外科手术后残余分流。
6.心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。
（六）微创封堵禁忌证
1.对位不良型VSD。
2.隔瓣后大型VSD。
3.合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度以上返流者。
4.感染性心内膜炎，心腔内有赘生物。
5.合并需要同期CPB（体外循环）外科手术纠正的其他心血管畸形。（但不包括合并VSD的复杂畸形需要利用该技术缩短CPB和阻断时间等的情形。）
（七）封堵并发症
1.心律失常：VSD闭合最常见的并发症。植入装置后，患者发生心律失常的风险为 4.6 至 17‰。虽然大多数心律失常发生在术后 1 天到 1 周内，但术中发现短暂性房室传导阻滞和完全性心脏传导阻滞的患病率约为 1.6%。常见的术后心律失常包括：右束支传导阻滞（RBBB）6.4%，左束支传导阻滞（LBBB）1.6%，窦性心动过速（ST）3.2%，第二房室传导阻滞（AVB）1.09%。根据 Carminatti等人的说法，起搏器依赖的风险约为 3.8% 。有证据支持各种心律失常风险，具体取决于 VSD 类型。例如，与肌肉型 VSD 相比，完全性心脏传导阻滞似乎更常见于膜周型 VSD。
2.微量残余分流：当静脉血进入血流而未通过功能性肺组织而没有血流动力学损害时，会发生微量残余分流。大约 5% 到 6.7% 的接受 VSD 闭合的患者会出现轻微的残余分流。
3.主动脉瓣关闭不全：根据一项研究，VSD 装置闭合后 AR 的发生率约为 3.4‰。
4.三尖瓣反流：一般认为，VSD 闭合后 TR 继发于对三尖瓣的直接创伤。
5.VSD 封堵器的医源性栓塞：装置栓塞发生率约为 0.82%。数据表明装置栓塞与小尺寸装置以及功能不全的主动脉边缘之间存在关联。尽管可能进行装置栓塞，但大多数栓塞现象可以通过经皮导管拔除来恢复。
6.心内膜炎：虽然罕见，但发生率从 0.3% 到 0.9% 不等。可能需要更广泛的来辨别更准确的患病率。
7.肺动脉高压：根据 Jorveit等人的说法。VSD关闭后PAH状态的大致发展速度约为0.3‰。
四、术后思考
1.如何能够在术前评估清楚患者的双室缺病情?
患儿首次术前超声报告仅提示膜部室缺，未见肌部室缺，术中才发现情况发杂，首先发现的是肌部室缺，封堵后才见膜部室缺，对于术前如何充分评估室缺的具体情况，姜教授说道，因该患儿家属对CT、MRI的接受难度较大有一定关系。
2.术中封堵肌部室缺后，膜部室缺才发现，下一步的最佳处理方案?
对于术前超声发现膜部室缺，术中造影发现肌部室缺，云南省阜外心血管病医院潘家华教授认为，造影未发现膜部室缺，可能跟造影选择的导管，压力以及流量相关，可能术中换个角度造影会发现膜部室缺，因为患儿膜部室缺的分流量还是不小的。此外，正常来说对于室间隔膜部缺损加肌部缺损，血流动力学应该会明显受限，但该例患儿超声心脏未见明显增大，对于已经存在的膜部室缺的变化肯定是小于肌部室缺，所以首选膜部室缺封堵。
她还说到临床上肌部室缺自行愈合的几率还是很高的，可以任其自行生长发育，后期及时随访观察。对于下一步处理方案，首选介入治疗，小的肌部室缺不主张外科手术，肌部室缺切割心室后，造成心脏肌丝断裂，术后长期会造成心脏扩张，预后极差，整体来说外科手术风险较高，具体还应做好家属的沟通工作。
3.本病例采取的方案，择期二次封堵的最佳时机?
姜教授提到，该例患儿首次术后，家属对于即刻进行二次封堵的接受程度较差，充分沟通后，遂采取两年后于患儿情况稳定后再次行膜部封堵术。诚然，最佳时机是当时进行二次封堵，以减少对患儿的手术创伤。姜教授说好在患儿预后恢复不错，这也警示我们在今后的工作中只有未雨绸缪、考虑周全，才能做到万无一失。
五、总结
正如《先心病室间隔缺损经胸微创封堵术——中国专家共识》所说，经胸微创封堵VSD作为一种新方法，简化了部分VSD的治疗，节约了大量医疗资源；既避免了CPB手术的并发症和介入治疗的放射性损伤，一般也不用输血，且基本不影响美观；改良的输送系统、封堵器及操作技术有效降低严重并发症的发生率；在操作过程中TEE实时监测，如果不顺利可以即刻转成CPB手术，最大限度地保证了病人的安全。
但是这种微创技术应用于临床仅仅是4-5年的时间，尽管其临床疗效明确，但目前缺乏大样本更远期的随访资料。要防止将适应证盲目扩大化的倾向。另外，表面上似乎操作相对简单，但实际上要求术者谙熟心脏解剖结构、掌握一定的心脏超声心动图知识，也要求超声医师有较好的食道超声经验和良好的协作配合。今后需要总结多中心大样本长期随访资料，从循证医学角度规范该技术。
