浙大邵逸夫医院MDT团队：迎难而上勇破局，助力急诊二尖瓣反流患者向“心”生

病例讨论环节，首先由洪旭林教授对患者基本情况进行汇报。

患者为54岁女性。

主诉：胸闷1天，加重2小时。

现病史：患者1天前出现胸闷不适，伴恶心呕吐、出汗，查心电图提示“窦速伴左前分支阻滞”。2小时前突发胸闷气急加重，全身湿冷，120送至我院急诊。

合并疾病：2型糖尿病。

查体：精神紧张，烦躁不安，血压89/68mmHg，心率145次/分，呼吸36次/分，体温36.7°C，全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心尖部闻及5/6级收缩期吹风样杂音，腹软，压痛反跳痛不合作，四肢肌力检查不合作，双下肢无明显水肿。

心电图提示：窦性心律，I、aVL导联ST段抬高，前壁导联ST段压低。

胸片提示：肺水肿。

超声心动图提示：左室壁节段性运动异常，二尖瓣前叶脱垂伴中重度关闭不全。

实验室检查：肌钙蛋白I：20780ng/L，NT proBNP：6605 pg/mL，CK：1358 U/L、CKMB：138 IU/L，全血葡萄糖（GLU）：＞30.00mmol/L。

第二次入院心电图及胸片结果

诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（二尖瓣中重度关闭不全，Killip IV级，心源性休克），2型糖尿病。

策略：药物（双抗、血管活性药、血糖控制），紧急气管插管，急诊血运重建。

血运重建：术后血流恢复，留置IABP，但仍需要大剂量血管活性药物维持血压，呼吸机给氧浓度100%，维持饱和度90%左右。血气检查结果不容乐观，患者尚需进一步治疗。

血运重建术后血气检查结果

王蓓教授：血运重建术后床旁TEE评估提示，心动过速，侧壁运动明显减弱，二尖瓣前叶脱垂，重度关闭不全。A1、A2脱垂，以A1为主，二尖瓣重度关闭不全，前外乳头肌可见水肿，未见乳头肌及腱索断裂。

徐碧军教授：对于急性心肌梗死机械并发症重度二尖瓣关闭不全，临床上一般两到三周内才进行外科手术，可将死亡率适当降低10%左右。该患者为急性心梗合并乳头肌功能不全导致的中重度二尖瓣关闭不全，若采用外科手术治疗，需要考虑几点：一是患者二尖瓣成形难度较大，考虑进行二尖瓣置换+搭桥手术，但目前对于此类患者的外科手术效果不甚满意；二是术后并发症风险预测及处理，若术后患者心功能较差，围手术期发生死亡的风险较高。综合而言，患者行外科手术的风险较高。

祝继洪教授：外科手术麻醉风险评估：机体创伤、术中出血及相应并发症风险较高，术后疼痛需要专人进行个体化镇痛；体外循环：非生理性循环，本身操作存在相关风险，术中较长时间亚低温(低温)、低灌注、低血压、微栓等因素增加脑卒中风险；术后可能发生心脏复跳困难及低心排；炎症及免疫反应导致凝血功能障碍风险、术后认知功能障碍风险增加。

介入治疗（PCI+TEER）术中麻醉风险评估：麻醉诱导期间由于使用麻醉药物及肌松剂使得严重低血压、恶性心律失常风险增加，药物的选择需更加谨慎；心衰、肺水肿合并低氧血症，围术期病变进展使低氧血症可能发生进一步恶化；炎症及免疫反应、酸碱失衡可能导致围术期脏器功能进一步恶化，如发生围术期AKI、肝功能不全或凝血功能障碍；高级血流动力学的监测可能受限。

PCI+TEER术中麻醉管理及配合要点：详细的术前评估来制定麻醉策略；针对重症患者，监测提前，建议在麻醉诱导前建立动静脉通路，必要时ECMO导丝提前置入；血流动力学监测+血管活动药物支持下平稳诱导；加强围术期监测及管理，包括体温(双体温)、液体(CVP及TEE) 、内循环、凝血功能(血栓弹力图)、血管活动药物调整；关注低氧血症患者围术期机控呼吸参数管理(小潮气量+PEEP)、加强清理气道；强调手术操作医生在关键点上的沟通。

多科室会诊后决定对该患者采用TEER策略进行治疗。王蓓教授结合超声结果介绍TEER手术策略。

王蓓教授：患者超声心动图提示瓣口面积4.7cm²，卵圆窝上缘距二尖瓣环约37mm。MPG=1.8mmHg，A1/P1 瓣叶长度: 2.80/0.90cm，A2/P2 瓣叶长度: 2.80/1.05 cm。

手术难点和挑战：1、2区前叶均脱垂，脱垂较宽，脱垂高度较大，腱索缠绕风险高，患者整体状态较差，手术时间紧张。

手术策略：由于脱垂宽度较大，靠近外交界的1区脱垂最明显，且1区后叶较短，优先选择使用NTR，尽量贴近交界处由外侧向内侧夹持，再根据内侧剩余反流及脱垂情况，评估上第二个夹子。

马燕护士长：按照《中国经导管二尖瓣缘对缘修复临床路径》的要求准备好TEER场地及相关仪器，包括ECMO、体外循环机等，并按照急诊TEER流程做好转外科开胸的器械准备工作。随着心内科介入手术的发展，导管室的护理面临较大的挑战。首先是角色的转变，从单纯介入护士角色，转变为器械护士角色。其次，介入手术的团队合作非常重要，做好医护之间的交流沟通就显得更加重要。最后更加重视应急演练，提高护理团队的应急能力。

俞飞成教授：患者左心房较小，多次尝试寻找合适房间隔穿刺点，最终穿刺高度3.50cm。CDS进入困难，退大鞘离间隔5mm，进夹子仍达不到骑跨位置，尝试打了“+”待夹子头端指向心耳，再调整骑跨，进一步打“M”来到瓣上，夹子部分跨瓣，且有主动脉拥抱。

借高度和解决主动脉拥抱：1区瓣上，SGC顺时针转，打“A”键，借了一些高度，同时再打一些“+”，纠正了主动脉拥抱。

轨迹测试和方向调整：1区瓣上轨迹测试，打开夹子，调整夹子orientation位于1点-7点，充分释放张力后，关小夹子，进入左室，跨过瓣尖后打开夹子，轻轻往回捕捞瓣叶。

1区瓣叶捕捉：瓣下再次观察夹子相对于反流以及最大脱垂的位置，第一次捕捞夹持后，前后叶Bouncing明确，瓣叶明显受限。

关紧夹臂后，发现1区反流几乎消失，外侧无残余脱垂以及残余反流。于是进行稳定性评估，3D图像中可见组织桥稳定，评估完后准备释放。

夹子释放后，跨瓣压差提示可以上第二枚夹子。

第二枚夹子选择：剩余最大反流与最大脱垂处位于第一枚夹子边，前叶脱垂长度较大，后叶长度大于10mm，为了夹持更多脱垂的瓣叶，第二枚夹子最终选择用XTR。

第二枚夹子置入的过程较为困难，在打弯到瓣上以及跨过第一枚夹子的过程中，依旧受到了高度不够以及主动脉拥抱的影响。利用SGC顺时针转以及“A”键借高度，跨过第一枚夹子后，再用“+”键纠正主动脉拥抱，由于高度不足，轨迹测试和夹臂方向调整非常挑战，轨迹测试夹臂方向确认后，充分释放张力，应用二维以及三维血流反复确认夹子相对于反流的位置，第一次较远，往1区方向推进了整个系统。

由于高度不足，在整个调试过程中发生了多次的前后叶缠绕，通过反转夹臂，gripper down，gripper up多次，最终解脱。

利用三维血流确定最终位置，夹子位于反流中央，第一次捕捞夹持，前后叶Boucing明显，关紧夹臂后，发现两个夹子中间有较多反流，考虑两个夹子距离稍远，准备打开后重新靠近第一个夹子夹持。在第二枚夹子未打开前，二维显示第一个夹子活动度增大，且两个夹子中间位置，后叶也开始有脱垂的迹象（从X-射线前后对比活动度增大）。

夹子打开后，发现连接后叶的乳头肌断裂，且飘到了左房，同时第一个夹子活动度进一步加大。二维下多次尝试瓣叶捕捞，都受到乳头肌以及第一个夹子靠近的影响，未能捕捞成功。

换到Multiview指引，再次捕捞，把乳头肌挡在了夹臂下，捕捞成功，前后叶Bouncing明显，瓣叶明显受限，关紧夹臂。

评估夹子的稳定性，二维可见夹子活动度明显降低，反流降至微量，3D可见组织桥稳定，评估可以释放夹子。释放后超声评估夹子稳定性良好，二尖瓣剩余反流1+，肺静脉逆流改善，平均跨瓣压差小于5mmHg，剩余瓣口面积小于2cm²。

朱俊教授：本例患者术后带气管插管、IABP泵至ICU监护治疗，考虑到患者病情较重，采用药物和器械相辅助的治疗，具体治疗如下图。

监测和管理出入量、电解质、体温、血压、出血、LAC、肌酐、高敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、白细胞、血红蛋白等指标。患者术后一周左右体温趋于正常和平稳，血压明显稳定，停用所有血管活性药物。各项生命体征稳定后转入普通病房，复查心脏超声等，最终患者顺利出院。到目前为止，患者随访情况良好。

在讨论环节，各位心脏瓣膜病介入中心的专家学者纷纷发表高见，分享睿智经验。

丁建东教授：从本次病例分享中可以看出各个团队，包括心内科、心外科、麻醉科、导管室护理团队、超声科等团队都做了充分的准备。在此我学到了经验，也想请教两个问题，一个是该患者左房小，穿刺难度大，为什么不先在2区放置一个大夹子，更好地稳定症状后，再放置第二枚夹子；二是对于此类患者，是否可以进行一站式PCI+TEER手术。

俞飞成教授：该患者最大的反流其实在1区，1区瓣叶脱垂严重，因此，我们制定策略是先处理1区的脱垂，再根据内侧剩余反流及脱垂情况，处理2区反流。

陈翔教授：我们中心共处理乳头肌断裂的病例有4例，均使用了机械辅助装置。与本病例不同的是，术前就发生了乳头肌断裂，所以术中夹子直接夹在脱垂最严重的地方，稳定后再看情况补其他夹子。另外关于围术期的管理，2023年发表了一篇报道，全球有22例注册的乳头肌断裂下行TEER术，围术期发生卒中的几率为5%，死亡几率为18.8%，围术期管理情况比较严峻。以上是我们中心的经验分享。

庄晓东教授：从临床以及手术操作而言，本病例极具挑战性。在本病例的瓣膜解剖结构条件下，第一枚夹子选择较小的NTR是考虑到后叶较短，再加上穿刺高度的限制又有一些主动脉拥抱，其实是非常难找到合适的角度去夹持的。回顾我们中心的类似病例，我自己的一个小体会是术中会尽量先使用较长的XTR在合适的位置稳定反流，可能更利于脱垂瓣叶的限制及第二枚夹子的操作。

张海锋教授：本病例在穿刺高度不太够的情况下成功放置两枚夹子，手术难度较大，但整个分享非常精彩。我也同意先处理A1区，因为此区域反流最重，应当先处理，以避免夹上第二枚夹子后压差过大的问题，而且此区域的穿刺高度可能相对更有利一些。本病例在第二枚夹子成功夹住后，反流情况减轻了，血流动力学基本稳定，是否有必要再重新夹持？

王蓓教授：从本病例的情况来看，第二枚夹子第一次夹持后，分享的影像似乎反流不多，但术中实时观察反流为2+～3+，考虑可能乳头肌发生断裂，如果不处理，当前夹子的位置不能很好地固定乳头肌及二尖瓣叶，血流动力学改善效果不理想，所以建议打开夹子重新夹持。

俞飞成教授：医生总是追求更加完美地解决患者的问题。如果不打开第二枚夹子，乳头肌可能会脱掉，两枚夹子的活动度可能都会增大。因此，重新调整方向并尝试再次夹持，这样就有机会更好地解决患者的问题。

周斌全教授：第二枚夹子打开前确实未看到乳头肌断裂，我们就想再将反流程度减小一些，做得更完美一些。刚好当时血流动力学基本稳定，氧饱和度、血压等条件都较为稳定，给予我们的时间比较充分，可以进一步尝试，所以选择了重新夹持。

会议最后，周斌全教授进行总结。周教授对线上参与会议的各位同道表示感谢。本次分享的病例的确具有极高的挑战性，然而也蕴含着非常丰富的学习价值。相信通过本次会议，对于积累TEER经验尤其是在急诊二尖瓣反流TEER手术方面的经验，将极大地提供帮助。多学科MDT病例讨论会使我们获益匪浅，通过深入交流、不断思考与反思，技术得到进一步提升，最终造福于患者。