学术分享丨傅国胜教授：药物球囊用于冠脉小血管病变及CTO病变经验分享

随着冠心病发病率增高和PCI技术的发展，我国PCI手术量近年来增长迅速。目前药物洗脱支架（DES）仍是血管成形术的主导，但药物涂层球囊（DCB）作为新的、日渐成熟的介入治疗技术，在支架内再狭窄（ISR）、冠状动脉内狭窄病变、小血管病变、分叉病变等方面已有多项临床试验证实了其确切的疗效性和安全性。与DES不同，DCB表面无任何合成聚合物，无金属网格残留，避免了炎症反应及影响内皮愈合的风险，降低了晚期血栓风险并缩短DAPT时间。同时DCB治疗避免了异物置入，为患者保留了必要时的后续治疗。来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院的傅国胜教授以“药物球囊用于冠脉小血管病变及CTO病变经验分享”为题，为我们讲解了药物涂层球囊技术的应用价值，并带来精彩的病例分享。

球囊导管上测试了各种不同的涂层，使用紫杉醇局部给药最终显示出再狭窄发生率显著降低。西罗莫司及其衍生物已被用于DCB的研究中，与紫杉醇相比，西罗莫司及其衍生物的转移速率较差，且需要在组织中保留较长时间。

病变预处理效果评价：①一个可以完全扩张的球囊，其大小与动脉管径相符；②残余狭窄≤30%；③TIMI血流3级；④无血流受限，即血管造影术必须排除来自血管腔、血管壁和任何解剖平面的延迟对比剂清除。

病变预处理后FFR效果评价：球囊血管成形术后FFR>0.90是即刻改善功能的良好指标，两年随访时再狭窄率较低。《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》推荐0.80作为界值供参考。

2.术后双联抗血小板治疗

单纯使用药物球囊时，术后双联抗血小板治疗时间为1-3个月。如果联合支架治疗，按照所用支架的双联抗血小板治疗要求给予药物。

3.DCB使用的其他注意事项

1.病史介绍

2.血管情况

右冠中段50%狭窄。左主干未见明显狭窄，前降支近中段95%长狭窄，对角支开口及近段80%狭窄。回旋支远段90%狭窄。

3.DCB治疗

对于该患者如果选择做支架，相对是一个简单的病变，但是会涉及到双支架的问题，双支架则会影响患者远期的效果。因此，首先尝试药物球囊。针对该患者，傅国胜教授主张用相对比较长的球囊进行血管预处理，6F EBU 3.5 guiding导管，选1根Sion至前降支远端，另1根支对角支远端，2.0*20mm球囊12atm预扩张。

预扩张成形以后血管面积得到了拓展，但是评估还是不够，然后选用切割球囊2.5*10mm 8atm反复扩张。接下来选择2.5*30mm药物球囊7atm持续60s扩张。该患者后期随访远期效果非常好。

1.病史介绍

2.血管情况

患者右冠近段-中段狭窄30%-60%，远段狭窄75%。左主干未见明显狭窄；前降支近段-中段弥漫性狭窄，最重狭窄75%；回旋支近段狭窄30%，中段狭窄95%，第一钝缘支开口-近段狭窄60%-85%，第二钝缘支开口-近段狭窄60%-80%，远段狭窄85%。

3.DCB治疗

选择6F EBU 3.5 guiding导管，Sion钢丝进入第一钝缘支远端，选2.0*20mm球囊、2.5*20mm球囊逐渐加压预扩第一钝缘支病变。2.5*26mm药物球囊逐渐加压至10atm扩张，持续60s。

用2.5*20mm球囊逐渐加压预扩第二钝缘支病变后，复查造影可见夹层，遂决定行支架植入治疗。在支架植入前，在缘支先植入一个药物球囊，选2.0*20mm药物球囊逐渐加压至10atm扩张，持续60s。2.5*33mm支架置入第二钝缘支至回旋支中远段病变处。因为此处回旋支开口是正常的，所以只植入一个支架再做对吻成形，取得了非常好的效果。

选择2.5*15mm NC 球囊16-20ATM逐段支架内后扩。1月后入院处理残余病变时的造影结果显示血管情况很好。这个病人如果按之前方案可能需要植入3个支架，选择药物球囊技术只需植入1个支架就可以了，这样患者会获得一个更好的远期效果。

1.病史介绍

2.血管情况

1月前植入的右冠支架内血流通畅，未见明显狭窄。前降支近段弥漫性病变，50%-70%狭窄，累及第一对角支开口80%狭窄，中段心肌桥，IVUS提示LAD MLA：2.3mm²，PB：84%。

3.DCB治疗

用6F XB 3.5 GC，Sion进入前降支远端，Sion blue钢丝进入D2远端，EBU 2.0*20mm球囊8-12atm预扩，前降支串联植入3.0*20mm、3.5*15mm支架。

选用3.25*15mm NC球囊16-20atm、3.5*12mm NC球囊18-22atm后扩前降支支架内。但是效果不是很满意，所以又选择大一些的球囊进行扩张：2.0*15mm球囊8-10atm、2.5*12mm球囊10atm预扩D1开口处，D1开口处选2.5*20mm药物球囊7atm持续60s释放。

用3.5*12mm NC球囊与2.5*20mm药物球囊8atm最终对吻。对吻之后有一些小的残余狭窄，但是从临床效果判断该患者会有一个很好的远期效果。

1.病史介绍

2.血管情况

右冠粗大，瘤样扩张，节段性狭窄，后降支起始部及近段50%狭窄。左主干、前降支未见明显狭窄，回旋支未见明显狭窄，OM支近段90%局限性狭窄。

3.DCB治疗

用6F XB 3.5 GC，Sion钢丝进入OM远端，双导丝2.0*15mm球囊12atm持续30s，造影显示残余狭窄<20%，未见明显夹层、血肿等。

选择2.25*20mm药物球囊6atm持续扩张60s，造影未见明显夹层、血肿等，即刻效果满意。

9个月后复查：右冠较前相仿，左主干、前降支、回旋支未见明显狭窄，OM近段80%狭窄。IVUS：OM病变远段肌桥，纤维斑块增生明显，伴散在钙化点，MLA：2.77m㎡，PB：69%，遂决定再次行PTCA术。

用2.75*13mm棘突球囊8-12atm预扩OM近段，残余狭窄<20%，选2.75*26mm药物球囊15atm持续60s释放。

造影未见明显夹层、血肿等，IVUS MLA：5.44m㎡。即刻效果满意，相信该患者远期获益明显。

1.病史介绍

患者男性，33岁，近期ACS；危险因素：肥胖（BMI 28.4），高脂血症（LDL-C 6.68mmol/L）；RCA近段提供侧枝供应左冠，中远段全闭。

2.血管情况

左冠造影结果：LM未见明显狭窄，LAD分出D1后全闭；LCX近段90%狭窄，分出OM1后全闭。

PCA-PCI：6F lkari 3.5 GC，Fielder FC导丝通过闭塞病变后，Sprinter 2.0*12mm、Scoreflex 3.0*15mm球囊14-16atm预扩病变后，局部A型夹层。然后选择3.0*30mm药物球囊8atm持续扩张120s。

1月后LAD-PCI：6F EBU 3.5 GC，Runthrough保护D1，Fielder FC导丝通过闭塞病变后，Sprinter 20*12mm、NSE 2.75*13mm球囊8-12atm预扩病变。3.0*30mm 药物涂层球囊8atm 持续扩张120s。

LCX-PCI：6F EBU 3.5 GC，Fielder FC无法通过闭塞段，Gaia 1st在Corsair微导管支持下顺利通过闭塞段，Tazuna 1.5*15mm、Sleek 2.0*15mm球囊扩张CTO病变。

Sleek 2.0*15mm、Flextome 3.0*10mm充分预扩LCX近段病变，复查OCT提示预扩效果良好后，3.5*15mm药物球囊8atm持续扩张90s。

1年后随访造影：结果满意。

从临床获益来看，对于CTO病变，药物球囊也是一个很好的选择，但如果即刻效果不好，也需要用支架去干预，或者选择药物球囊与支架相结合的方案。