追求卓越丨中国医科大学附属第一医院团队完成高难度交界区反流MitraClip™-TEER手术一例

患者男性，71岁，因“胸闷气短4年，加重2月”为由入院，既往高血压20年，血压最高180/100mmHg ，血压控制于120/80mmHg；冠心病、心肌梗死及PCI史4年，房颤4年，发现腹主动脉瘤2月。

心脏超声检查提示：二尖瓣关闭不全（混合型，DMR+FMR），二尖瓣P3-C2区腱索断裂、脱垂，二尖瓣反流（极重度，5+）。

初步诊断：

▪心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全（重度）二尖瓣腱索断裂

▪冠心病 冠脉支架植入术术后 陈旧性下后壁心梗

▪心律失常 心房颤动

▪心功能不全（NYHA分级 IV级）

▪高血压3级（很高危）

▪肺内感染

▪I型呼衰

▪肝功不全

▪肾功不全

▪腹主动脉瘤

▪低蛋白血症

术前超声检查情况：

1、LA内径50（79x63）mm；左室收缩期末内径48mm；左室舒张期末径75mm；LVEF：43%；二尖瓣瓣口面积6.24cm²。

2、二尖瓣瓣环明显扩张（AP径约42mm，ML径约43mm）。

3、极重度二尖瓣反流，3区内交界3D-VCA:0.48cm²，2区反流束宽约17mm，VC约3mm，反流机制主要为原发性二尖瓣反流（DMR），同时对合高度不够，gap约8mm，P3-C2整体prolapse width约15mm，合并功能性二尖瓣反流（FMR）。

4、偏心型反流位于3区及内交界，2区一束中央型反流。

考虑到患者一般状态极差和年龄因素，外科手术风险极高，与家属沟通后，计划行经导管二尖瓣缘对缘修复术。

1、交界区病变下方有复杂的腱索和乳头肌，不仅限制了操作的空间，而且器械缠绕或损伤瓣下结构的风险明显增高。要求术者穿刺点高度达到4.0以上，尽可能在左房完成定位，减少瓣下操作。

2、病例合并室性、房性机制且多束反流位点，术中可能用到多个夹子，需要平衡好压差和反流的关系，同时注意及时释放瓣叶张力，避免引起瓣叶撕裂等情况。

全麻下食道超声明确二尖瓣反流及病变位置：

3区-内交界大量偏心性反流

2区一束中心性反流

3D-ZOOM显示P3-C2腱索断裂、脱垂，明显对合间距；2区亦可见对合缝隙；彩色多普勒显示大量反流。

左、右肺静脉收缩期逆流明显。

综合考虑瓣叶长度及瓣下空间情况，决定先使用一枚XT封住内交界脱垂后评估反流情况，再决定下一个植入位点，术中密切监测患者心率、血压等。

经过多次调整，在内交界脱垂及反流最大处植入第一枚XT。

夹子关紧后超声评估，内交界反流和脱垂基本消失，3D下组织桥稳定，但夹子外侧还有残余脱垂的瓣叶及少量偏心反流，2区可见中心性反流，决定在第一枚XT外侧补一个XT解决残余脱垂。

第二枚XT紧靠第一枚放置，植入后3区及交界处脱垂及偏心性反流完全消失，但2区可见中等量中心性反流。

CW测量压差2mmHg，PW显示层流频谱，考虑到已植入两枚XT解决了主要的DMR病因，是否要植入第三枚夹子处理FMR，植入后压差和预后是否会更好，团队陷入思考纠结中，最后郭亮教授结合现有指南和文献报道决定紧挨着第二枚夹子植入一枚NTW，尽可能减少反流，同时减少对瓣口面积的影响。

肺静脉频谱恢复正常，术后即刻压差3-4mmHg。

超声评估缩环作用明显（AP径由术前42mm减少至38mm），瓣环形态有所改善，更有利于患者的预后。

术后右股静脉穿刺点缝合止血，患者即刻苏醒并拔除气管插管安返CCU。术后第二天可下地活动，手术效果显著。