命悬一线 挑战极限丨中国医大一院心脏瓣膜介入团队应用MitraClip™ G4成功救治急性心梗后乳头肌断裂患者

近日，中国医科大学附属第一医院瓣膜介入团队应用MitraClip™ G4二尖瓣钳夹系统，成功完成辽宁省首例急性心梗后乳头肌断裂致二尖瓣重度反流的二尖瓣缘对缘钳夹修复（TEER）手术。

男性，71岁, 因急性下壁心肌梗死出现机械并发症，反复急性左心衰难以纠正。经胸超声示：二尖瓣反流（中-重度），前叶脱垂、不除外部分腱索断裂，后叶栓系；左室心肌节段性变薄，运动异常；LVEF：58%。

给予主动脉内球囊反搏（IABP）支持，症状缓解不明显。因患者处于急性心肌梗死急性期，不适合心外科手术，TEER手术成为该患者的唯一选择。

全麻下食道超声明确二尖瓣反流及病变位置，发现后内侧乳头肌断裂，2-3区前叶连枷，宽度大约在15mm左右，反流主要集中在2偏3区，反流冲向后叶。三维提示外交界以及2-3区均存在脱垂。

三维提示外交界以及2-3区均存在脱垂

外交界前叶脱垂

手术策略：综合以上病例信息，先采用一个MitraClip™ XTW宽夹子，解决主要的连枷病变，再根据瓣口面积和跨瓣压差，决定是否上第二个夹子以及第二个夹子的位置。

全麻下穿刺右股静脉，在TEE指导下完成房间隔穿刺，穿刺处与二尖瓣环距离3.85cm。将Superstiff导丝送至左房，应用18F鞘管扩张穿刺部位，沿导丝将可操纵导引导管送入左房，将MitraClip™ XTW夹子送入到连枷最高的地方，彩色多普勒显示最大反流处。

穿刺高度3.85cm

MitraClip™ XTW夹子送入到连枷最高的地方，彩色多普勒显示最大反流处

第一次夹持，位置理想，前叶夹持长度不够，后叶夹持稳定，于是利用G4可以前后叶分别单独夹持的特性，单独释放前叶，重新对前叶进行单独夹持，以夹住更多前叶。

第一次夹持瓣叶，前叶夹持长度不够，后叶夹持稳定

单独释放前叶，重新夹持前叶

夹持后夹子内侧无反流，组织桥稳定，外侧有小脱垂，1区存在反流，此时测得平均跨瓣压差为3mmHg，准备上第二个夹子，将第二枚MitraClip™ XT送到1区反流最重处，捕捞瓣叶。

夹子内侧无反流，外侧有小脱垂，1区存在反流

 组织桥稳定，1区仍存在反流

MitraClip™ XT送到1区反流最重处

瓣叶捕捞

1区反流消失，组织桥稳定，但跨瓣压差测为7mmHg，于是向外侧移动夹子，翻转夹子回撤至心房，改变夹持策略，重新捕捞。

跨瓣压差7mmHg

改变夹持策略，重新捕捞  

在外交界放置一枚MitraClip™ G4 XT，解决外交界脱垂，1区反流消失，第一枚夹子外侧存在少量反流和小脱垂，组织桥稳定，二尖瓣呈双孔样改变。

在外交界放置一枚MitraClip™ G4 XT，解决外交界脱垂

1区反流消失，第一枚夹子外侧存在少量反流和小脱垂

 组织桥稳定，二尖瓣呈双孔样改变

释放后，二尖瓣平均跨瓣压差4mmHg。肺静脉多普勒波形由反向恢复正常。右股静脉缝合止血，患者术后苏醒，拔除气管插管安返CCU。术后当天拔除IABP，第二天可下地活动，手术效果显著。

二尖瓣平均跨瓣压差4mmHg，肺静脉多普勒波形由反向恢复正常

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