传导系统起搏时代的心房颤动治疗：房室结消融

1、失去房室同步：丧失心房收缩对心室充盈的贡献。

2、心室律绝对不齐（Irregularity）： 这是独立于心率快慢的主要危害因子！它会导致：（1）净冠状动脉灌注减少；（2）心肌收缩效率降低（心肌收缩不能根据心室充盈情况而变化）；（3）心肌细胞钙离子（Ca²⁺）稳态受损，收缩期Ca²⁺释放减少；（4）舒张期充盈时间缩短；（5）交感神经活性增加；（6）二尖瓣反流增加。

3、过快的心室率：导致心肌缺血、ATP耗竭、氧化应激、RAS系统激活。

1、通过AVNA彻底阻断房颤时快速紊乱的心房电活动下传。

2、植入起搏器（PM）接管心室起搏，提供规律的心室节律。

3、关键革新：CSP（希氏束起搏/HBP或左束支区域起搏/LBBAP）替代了传统的RVP，最大程度模拟生理性心室激动，避免了RVP导致的心室不同步和起搏诱导性心肌病（PICM）。

1、克服历史瓶颈：CSP解决了RVP后心室不同步这一主要顾虑，使AVNA重新成为安全有效的选择。

2、更优的血流动力学：CSP维持了心室电机械同步性，能更有效地逆转房颤导致的血流动力学恶化和心肌重构。

3、潜在额外获益：有观察性研究发现，部分患者在接受CSP+AVNA后，心房压力和容量下降，甚至可能促进窦性心律的自发恢复（比例虽小，机制值得探索）。

4、循证支持：网络荟萃分析表明，在降低心血管/全因死亡率、再住院率和卒中风险方面，“起搏+消融”策略优于其他房颤治疗（包括导管消融策略）。虽然导管消融在减少房颤复发上最佳，但“起搏+消融”在硬终点上表现更优。

1、传统右室起搏（RVP）：导致心室不同步，PICM风险高（尤其EF偏低或长期依赖起搏者），不再推荐作为AVNA后的首选起搏方式。

2、双心室起搏（BIVP/CRT）：在合并心衰（HFrEF）和宽QRS（>120ms）的患者中仍是标准选择，能有效纠正不同步。但对于基线QRS不宽的患者，BIVP会人为延长QRS，引入一定程度的不同步，获益有限甚至可能有害。指南推荐级别取决于EF（I类用于EF降低者）。

3、传导系统起搏（CSP）-希氏束起搏（HBP）&左束支区域起搏（LBBAP）：（1）HBP：能实现真正的生理性双心室同步激动（窄QRS）。技术挑战大（阈值升高、感知问题常见），常需备用右室电极，操作者经验要求高。（2）LBBAP：近年来发展迅速。通过穿间隔起搏左束支区域，实现接近生理的左室激动。植入相对HBP更易成功，参数（阈值、感知）更稳定，并发症（尤其导线相关）更少，长期可靠性可能更优。已成为AVNA患者CSP策略的优选方案。（3）核心优势：两者均能显著改善EF、NYHA心功能分级、生活质量，减少心衰住院，效果优于RVP，在窄QRS患者中优于或等同于BIVP（如ALTERNATIVE-AF试验显示HBP在EF改善上略优于BIVP）。

1、持续性/长程持续性房颤患者。

2、经药物和/或多次导管消融治疗失败或复发者。

3、症状严重，生活质量受显著影响。

4、合并心衰（HFrEF或HFpEF），特别是导管消融风险高或预期成功率低的患者（如高龄、左房显著扩大、长期房颤、合并症多）。RAFT-AF试验提示在特定心衰人群中，消融并未显著优于药物室率控制，此时“起搏+消融”是重要选项。

5、无法耐受抗心律失常药物或其无效。

6、特别提示：对于基线QRS不宽的心衰患者，CSP相比BIVP可能更具优势。

1、总体并发症率低（历史注册数据显示约0.8-1.8%，随着技术进步可能更低）。

2、并发症包括起搏器/ICD植入相关（囊袋血肿、感染、气胸、穿孔、导线脱位、三尖瓣反流）和AVNA相关（血管并发症、传导复发）。

3、心室颤动/猝死（SCD）：罕见但需警惕，尤其在术后早期（48小时内风险相对较高）。机制可能与消融后心率骤降导致复极离散度增加（QT延长）有关。预防关键：术后1-3个月程控基础起搏频率至90 bpm左右。

4、患者将终身依赖起搏器。

1、精准患者筛选：需要建立更客观的标准来识别适合早期接受“起搏+消融”策略的患者，而非仅作为消融失败的“最后选择”。

2、优化时机：何时是干预的最佳窗口期？

3、长期随访结局数据：需要更多关于CSP+AVNA对卒中、心衰住院和生存率长期影响的RCT数据（如正在进行的PACE-FIB, ABACUS试验）。

4、技术持续发展：更优化的起搏导线设计（如可用于LBBAP的除颤导线）、工具改进和术者培训普及将进一步提高CSP的安全性和可及性。