微导管辅助下开通LCX弥漫性重度钙化伴迂曲病变一例

患者：

• 性别：男

• 年龄：55岁

• 身高：178 cm

• 体重: 80 Kg

• BMI：25.25(超重)

• 主诉：活动后胸痛、胸闷50天，加重1天于2025-06-15入院

• 现病史

  ①患者于50余天前活动后出现胸痛，位于心前区，性质呈闷痛，持续3-5分钟，无放射痛，伴有胸闷，未曾在意及诊治。

  ②35天前上述症状较前加重,部位、性质同前，向后背部放射，持续30~40分钟后缓解，无恶心、呕吐，无大汗，于当地医院就诊，心电图：窦性心律,V1-V5导联T波倒置,伴肌钙蛋白升高，诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死”，转至我院行冠脉造影，造影结果：LAD：近中段弥漫性狭窄，狭窄最重约85%，D开口至近段管状狭窄60%，前向血流TIMI 3级。LCX：中段至远段弥漫性狭窄，狭窄最重约95%，前向血流TIMI 3级。于LAD行PCI治疗，术后规律应用相关药物。

  ③ 1天前患者活动后再次出现胸痛发作，性质同前，就诊于我院门诊，门诊以不稳定型心绞痛收住入院。  

• 既往史

  糖尿病病史2个月，现应用桑枝总生物碱降糖治疗

• 查体：

  体温36.2℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

  双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

  心率：58次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，双下肢无水肿。

  余系统查体未见异常。

造影结果

LM：（-）

LAD：近端30-40%狭窄；

LCX：中段-远端弥漫病变，最重95%，伴迂曲钙化。

RCA：近端及远端40%狭窄。

病变特点：

• 弥漫长病变

• 病变处狭窄重 

• 病变处存在大分支

• 狭窄处迂曲

1. LCX弥漫性病变，拟于该血管的远段至近中段植入支架。

2. 本病例为弥漫性严重钙化伴迂曲，导丝通过难度大，对器械支撑性能要求较高，考虑使用强支撑力的EBU 3.5，覆有亲水涂层的聚合物护套导丝Fielder，必要时借助FineCross微导管进一步加强支撑和导丝操控。
3. 病变段长且钙化严重，需进行充分预扩张处理；且病变段存在大分支，在预扩和支架植入阶段使用边支保护技术，于边支预置导丝。
4. 由于病变段长且钙化严重，选用通过性及柔顺性佳，且支撑性强的长支架，以覆盖弥漫段。
5. 考虑狭窄严重，需充分后扩确保支架良好贴壁，降低远期不良事件发生率。

入路选择：桡动脉入径

1. 桡动脉入径，创伤小、并发症少，易于操作。

2. 该患者桡动脉血管条件好，无须其它入径。

普通球囊预扩张效果不佳，考虑斑块回缩无法维持，应用乐普2.75*15mm切割球囊12atm扩张，通过切割球囊切断纤维环以改善预扩张效果 

当遇到以下情况：

• 支架内再狭窄

• 弹性回缩预扩不佳

• 分叉病变

• 口部病变

• 小血管病变

• 部分轻中度钙化病变

应考虑使用切割球囊

难点1：

• 病变弥漫、钙化，导丝通过有一定困难

• 应对策略：使用超滑导丝并积极应用微导管，增强支撑和操控

难点2：

• 其远段病变迂曲、次全闭塞，导丝易进入边支血管或导致夹层，引起急性血管闭塞    
• 应对策略：使用超滑导丝配合通过性好的FineCross微导管，在影像下谨慎操控导丝走向

难点3：

• 该处病变钙化钙化程度严重、弥漫，支架输送时存在一定难度，且对支架的支撑性要求高

• 应对策略：选择通过性及柔顺性佳，径向支撑强度高的支架——Tivoli支架

体会与总结

1. 在弥漫性钙化病变中，导丝通过时摩擦阻力大，应优先考虑超滑导丝，利用其通过阻力小，头端柔软的优势，“钻”过病变。
2. 对于弥漫、钙化、迂曲狭窄的病变，本病例积极应用微导管，一方面为导丝提供良好的支撑和操控性，另一方面为可能发生的导丝交换保留通路；在微导管的选择上，良好的通过性和支撑性缺一不可。
3. 如病变钙化负荷较重，在预处理阶段需充分预扩张，可考虑使用修饰球囊或减容技术。
4. 由于本病例钙化弥漫且钙化程度重，在支架选择上需优先考虑支架的通过性和支撑性能，配合充分的后扩张，从而获得良好的预后。