双效共护 喜赢心生丨心血管疾病诊疗新进展巡讲会-徐州站成功召开（8.17徐州）

纵静教授对《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》进行解读时指出，《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》是我国首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理。

其中，在诊断方面，CCS的诊断包括三方面内容：可能性评估、辅助检查、风险评估，验前概率是CCS患者临床评估中的关键步骤，推荐CCS患者利用心电图检查进行辅助检查，对于确诊的CCS患者应进行风险分层。

在治疗策略方面，抗血小板治疗是CCS治疗的基石，行PCI的CCS患者若需要抗凝治疗，可抗血小板药物联合华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药。尼可地尔能够扩张冠脉血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性钾离子通道，可以缓解CCS的症状。同时，CCS指南明确指出，尼可地尔长期使用能够稳定冠脉斑块。微血管性心绞痛患者采用尼可地尔治疗，效果确切，可改善血清炎症因子水平与血管内皮功能，对心功能水平的提升有积极意义，且用药安全性值得肯定；尼可地尔联合卡维地洛治疗CCS，可以更好地改善心电图及左心室舒张功能。 

朱志栋教授作“ATP 敏感性钾通道-缺血性心脏病治疗的新靶点”汇报时强调，我国缺血性心脏病发病率和死亡率总体呈上升趋势，而钾离子通道是目前发现的亚型最多、分布最广、功能最复杂的一类离子通道，同时也是缺血性心脏病潜在的治疗靶点。

K_ATP广泛分布于各种器官，尼可地尔作为一种高选择性的K_ATP通道开放剂，能够扩张小冠脉，改善冠脉微循环，增加冠脉血流量，发挥缺血预适应作用，抗心肌细胞凋亡，从而发挥心脏保护作用。与此同时，该药物还具有类硝酸酯作用，能够扩张心外膜大冠脉，解除冠脉痉挛，有效控制“各类”心绞痛，且无明显的耐药性，对慢性心衰和心律失常患者也有获益。

多项临床研究证实：尼可地尔可有效缓解不同类型心绞痛的症状，预防PCI患者的心肌损伤，改善缺血性心脏病患者的冠脉循环和心功能，降低缺血性心脏病患者的心血管不良事件，显著改善预后。

李巧玲教授作“珠联璧合，相得益彰——冠心病治疗的联合用药篇”汇报时讲到，我国冠心病的患病率高、死亡率高，疾病负担沉重。治疗此类疾病，减轻症状和改善预后都需要重点关注。然而，预防心血管事件的药物治疗不能缓解症状，对症治疗也不能改善预后。而且，单药治疗时因药物特征会产生诸多不良反应，并非所有冠心病患者都适用；面对冠心病多合并症的特点，单药治疗也无法做到面面俱到，基于此，推荐对冠心病患者进行联合用药。

在众多治疗药物中，尼可地尔既可与经典的β受体阻滞剂联用，也可和硝酸酯类、曲美他嗪这类改善缺血、减轻症状的药物联用，从而改善心绞痛症状，还可以和预防心肌梗死的药物，如阿司匹林、氯吡格雷联合使用，改善患者预后。另外，尼可地尔联合麝香保心丸治疗冠心病心绞痛同样效果显著。规范应用该药物，可为冠心病患者带来更多获益。

杨云龙教授作“心绞痛应用尼可地尔治疗”病例分享。该患者为60岁男性，主诉：间断胸闷胸痛3年，再发3天，最终诊断为：CCS：冠状动脉微血管病变；高血压病2级（很高危），给予拜阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄贝沙坦、氨氯地平、美托洛尔、尼可地尔等药物，患者出院两周后电话随访，胸痛胸闷未再发作。

杨云龙教授表示，尼可地尔具有独特的作用机制，能同时发挥血管扩张和心脏保护作用。首先，尼可地尔具有ATP敏感性钾通道开放作用，当开放血管平滑肌上的K_ATP通道时，可以扩张微小冠脉，增加冠脉血流；当开放心肌线粒体上的K_ATP通道时，可以模拟缺血预适应，提高心肌的耐缺氧能力，保护心肌。其次，尼可地尔分子结构中的硝基可以发挥类硝酸酯作用，扩张大冠脉，舒张容量血管，降低前负荷。研究结果显示，尼可地尔对不同直径冠状动脉的扩张作用具有量效关系，而且随着冠脉直径的减小，尼可地尔的扩张作用越明显。本患者应用尼可地尔，为其后续治疗成功奠定了基础。

陈飞教授作“复杂冠心病综合性管理”病例分享。患者为62岁男性，因“反复胸痛2年，加重伴气促1周”入院；造影显示：LM弥漫性狭窄约60%；LAD全程弥漫性病变，狭窄约80-90%；LCX弥漫性病变，近段狭窄约80%，中段完全闭塞；RCA全程弥漫性病变，中段次全闭塞。经PCI治疗后给予替格瑞洛、阿司匹林等多种药物治疗。2年后，患者再发胸痛，造影显示：LM开口狭窄约90%，IVUS见大量纤维脂质斑块；LCX开口支架内再狭窄约80%；LM-LAD支架内无再狭窄；RCA支架内无再狭窄，经PCI治疗后给予药物综合治疗。然而，术后1月内，患者仍间断有活动后胸痛发生，故在原治疗方案基础上加用尼可地尔，此后随访2年，患者再无胸痛发生。

陈飞教授提到，对于严重冠脉病变患者，支架植入并不能完全缓解患者症状，术后还需联用强效药物治疗。尼可地尔具有双重作用机制，能够有效减少高危稳定性劳力型心绞痛患者的心血管事件，改善预后；大幅度降低缺血性心脏病患者的心血管死亡率。在多部专家共识中，尼可地尔都是冠状动脉微血管心绞痛的首选药物。而且，尼可地尔的头痛发生率较低、对血压影响小，较硝酸酯类药物具有优势。临床在应用该药物时，常规剂量为5mg tid，特殊情况可以半片起步，之后再常规剂量，这对提高耐受性具有良好的效果。

胡铂教授作“心衰病人的血运重建之路”病例分享。患者为73岁男性，主诉：反复胸痛5天，加重6小时伴气促，入院后明确为三支病变，先后历经4次PCI治疗，同时联用铝镁匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、尼可地尔等药物，最终取得满意结果。

胡铂教授指出，复杂冠脉病变，除了血运重建，还要注重药物治疗。与传统抗心绞痛药物（β受体阻滞剂、CCB或单硝酸异山梨酯等）相比，尼可地尔更能有效缓解症状。在临床上，尼可地尔除了适用于冠心病、心绞痛，在合并慢性心衰的患者中，将其与传统心衰药物联用，无论是短期，还是长期，均可明显改善LVEF。2023心衰指南中也明确推荐尼可地尔可用于心衰患者的治疗。