年轻低危主动脉瓣狭窄患者，该选TAVR还是外科手术？
在过去十年中，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在重度症状性主动脉瓣狭窄（AS）患者治疗中的应用显著扩大。该手术最初仅用于手术风险较高的老年患者，如今已被认为是适用于所有手术风险人群的有效治疗方案。不同指南的推荐意见存在差异：欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）建议，对于年龄＜75 岁且手术风险较低的患者，应采用外科主动脉瓣置换术（SAVR）；对于年龄＞75 岁的患者，则更倾向于选择经TAVR。而美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）的指南推荐，年龄＜65 岁或预期寿命超过 20 年的患者应接受SAVR，年龄＞80岁或预期寿命不足 10 年的患者则推荐采用 TAVR。对于规模庞大的 65-80 岁患者群体，指南建议治疗方案的选择应基于患者的预期寿命和瓣膜耐用性来确定。
近期，Circulation 杂志发布了NOTION-2试验3年随访结果，该研究是一项多中心随机对照试验，旨在对比TAVR与SAVR在 60-75 岁低风险患者（包括二叶式和三叶式主动脉瓣病变患者）中的安全性和有效性。纳入标准为年龄≤75 岁，患有重度三叶式或二叶式AS，并计划接受生物瓣主动脉瓣置换术。所有患者预计 30 天手术死亡风险较低（胸外科医师协会评分，STS 评分＜4%），且同时适合TAVR和SAVR。排除标准包括升主动脉直径≥45 mm，或存在无法同时通过经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术改善的冠状动脉疾病，参与者按 1:1 比例随机分配接受 TAVR 或SAVR，随访评估安排在基线期、出院时、术后 1 个月、术后 1 年，以及之后每年一次，直至术后 10 年，主要终点定义为复合终点，包括死亡、卒中，或与手术操作、瓣膜相关及心力衰竭相关的再住院。
研究结果
研究共纳入 370 例患者，194 例患者接受了 TAVR 治疗，176例患者接受了 SAVR 治疗。截至分析时，342 例患者完成了 3 年随访，两组各 171 例，两组患者的基线特征均衡，平均年龄为 71.1 岁（43% 的患者年龄≤70岁），100 例患者（27%）存在先天性二叶式主动脉瓣。在 3 年随访中，TAVR组与SAVR组的主要复合终点发生率无统计学差异：TAVR 组为 16.1%，手术组为12.6%（HR 1.3; 95% CI: 0.8 – 2.2%; P=0.4）。同样，3 年期间死亡或致残性卒中的联合风险在两组间也相当：TAVR 组为 5.4%，手术组为 4.9%（HR 1.1; 95% CI: 0.4–2.7; P = 0.9）（图2，表1）。
Figure 2. Clinical outcomes.
其他主要终点的发生率如死亡率、心血管死亡率无显著差异， TAVR后新发心房颤动（NOAF）的发生率显著更低（6.5% vs. 43.0%；HR=0.1；95% CI：0.06-0.2；P<0.001）。相反，TAVR 患者 3 年时永久起搏器植入的发生率更高（17.9% vs. 9.7%；HR=1.9；95% CI：1.1-3.5；P=0.03）（表 1）
三年时TAVR组患者的平均跨瓣压差低于SAVR组患者，且有效瓣口面积大于手术组患者，（图3A)。两组患者 3 年中重度结构性瓣膜恶化的发生率相近（TAVR 组 4.5%；SAVR组 5.2%）。生物瓣膜衰竭率也相当：TAVR 组为 1.6%，SAVR组为 2.9%。（图4）
Figure 3
Figure 4. Valve performance and durability.
在三尖瓣AS患者中，TAVR与SAVR后的主要复合终点风险相近（(14.5% vs. 14.4%; HR 1.0; 95% CI: 0.5–1.8; P = 1.0）。相反，在接受 TAVR 治疗的二尖瓣 AS 患者中，存在主要复合终点风险更高的趋势（20.4% vs. 7.8%；HR=2.8；95% CI：0.9-9.0；P=0.08），不过该差异未达到统计学意义（交互作用 P 值 = 0.2）。（图 5）。
Figure 5. Clinical outcomes in the tricuspid and bicuspid cohorts.
对于60-75岁外科手术风险低的严重主动脉瓣狭窄（AS）患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）与外科主动脉瓣置换术（SAVR）的三年临床结果相似，两种手术均伴有较低的结构性瓣膜退化和再干预需求率。
NOTION-2 试验是首项针对 60-75 岁、手术风险较低且患有重度三尖瓣型或二叶瓣型AS的患者，比较TAVR与SAVR疗效的随机对照研究。研究显示TAVR与SAVR在死亡、卒中及再住院发生率方面无显著差异。两种手术方式均表现出较低的结构性瓣膜恶化发生率和再次干预率。这表明对于60-75岁低手术风险的AS患者TAVR是一种安全有效的SAVR 的替代方案，其临床结局具有可比性，且瓣膜血流动力学表现更优，可根据患者的具体情况（如整体健康状况、合并疾病等）及解剖学因素（如主动脉瓣形态、血管条件等），确定最适宜的治疗方案。但对于重度钙化的二叶式或单叶式主动脉瓣狭窄病例，TAVR 与更高的围手术期事件风险相关，外科手术通常应被视为一线治疗方案。以上是随访三年的报告结果，未开仍需更长时间的随访数据，以更好地了解这两种治疗方案所用瓣膜随时间推移的耐久性。
Jørgensen TH, Savontaus M, Willemen Y, Bleie Ø, Tang M, Angerås O, Niemela M, Gudmundsdóttir IJ, Khokhar A, Sartipy U, Dagnegård H, Laine M, Rück A, Piuhola J, Petursson P, Christiansen EH, Malmberg M, Olsen PS, Haaverstad R, Prendergast B, Sondergaard L, Hørsted Thyregod HG, De Backer O; NOTION-2 investigators. Three-Year-Follow-Up of the NOTION-2 Trial: TAVR Versus SAVR to Treat Younger Low-Risk Patients with Tricuspid or Bicuspid Aortic Stenosis. Circulation. 2025 Aug 30. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076678. Epub ahead of print. PMID: 40884768.
转自：心在浙里
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