JACC丨中山大学附属第一医院：急诊心脏移植治疗复发性感染性心内膜炎一例——突破常规的案例

➤现病史

患者61岁男性，因“寒战持续10天”入院，近1日症状加重，持续高热（体温最高达38.5 ℃）伴劳力性呼吸困难、胸闷。患者近3日出现乏力、头痛、右小腿肌肉酸痛及右足肿胀疼痛。初步实验室检查显示：超敏C反应蛋白164.88mg/L，白细胞21.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比84.9%，淋巴细胞百分比7.9%。

➤既往史

患者2型糖尿病史两年以上（口服降糖药治疗6个月后自行停药），近期血糖控制欠佳。合并乙肝病毒携带状态和主动脉粥样硬化。值得注意的是，患者2年前曾因二叶式主动脉瓣重度狭窄合并IE（瓣叶穿孔、瓣周脓肿）接受TAVR手术，植入23mm牛心包生物瓣膜，术后抗生素治疗6周。

本例复发性PVE伴灾难性心脏结构破坏的病例提示了传统外科手术策略的局限性，并展示了HTx作为终末期IE抢救治疗手段的潜力。

IE的手术治疗，当前指南优先推荐瓣膜修复或置换，但本例患者因广泛瓣周脓肿、瘘管形成及冠脉受累，传统外科手术已无法进行瓣膜修复。由表皮葡萄球菌引发的PVE即使经过积极治疗，由于生物膜形成和对宿主免疫防御的抵抗，仍具有较高死亡率。本例患者在广谱抗生素治疗下仍出现持续的菌血症和赘生物进展。此外，在血流动力学不稳定的情况下，冠脉栓塞导致急性心肌梗死是IE的常见并发症。值得注意的是，由于赘生物侵袭导致RCA近段慢性闭塞与中段栓塞并存，不可切除的感染源使得无法进行血运重建。

虽然当前指南认为对IE患者应谨慎进行HTx，对感染已经得到控制或手术选择受限的IE患者可考虑心脏移植，但本病例挑战了这一保守立场。尽管术前患者感染未得到完全控制，HTx仍可实现良好预后。近年来，文献中类似病例逐渐增多，但HTx仍受供体器官可及性及医疗机构专业水平限制，因此病例选择与时机把握至关重要。本病例暴露了当前IE管理中的关键空白。由于2023年欧洲心脏病学会指南缺乏HTx时机与患者选择标准。我们提出一个HTx评估框架，包括解剖标准（如累及超过50%瓣环的瓣周脓肿、瘘管、冠脉受累伴不可逆缺血）、微生物学标准（病原菌对抗生素治疗敏感且已接受≥72小时有效治疗）和血流动力学标准（难治性心源性休克）。

亚太地区在IE管理中面临特殊挑战，就诊延迟现象普遍。在临床中，心脏瓣膜置换术后患者若反复发热，应高度警惕IE的可能。

本例患者HTx术后4个月未复发感染，挑战了“活动期的IE是心脏移植禁忌”这一传统观念，重新定义了IE外科治疗的边界，证明在解剖破坏严重、常规手术无法修复的复发性PVE中，HTx可实现长期生存。在此呼吁指南修订将HTx作为终末期IE的优先选择，而非最终手段。期待未来能有更多研究去标准化HTx患者选择标准并优化术后管理方案。